第五节　高血压脑病案例

【案例概要】

患者，男性，56岁，已婚，初中学历，工地管理人员。

（一）主观资料（S）

剧烈头痛伴恶心、呕吐6小时，意识模糊1小时。

患者6小时前与人争吵后出现剧烈头痛，伴恶心、呕吐胃内容物，自行口服索米痛片，效果不佳。1小时前患者出现意识模糊，呼之不应。家人立即将其送至社区医院就诊。

既往史：高血压病史10余年，最高血压180/110mmHg，平时不规律口服氨氯地平，未监测血压。近3年情绪激动时有心前区闷痛，自服麝香保心丸数分钟后能缓解，未进一步检查。否认糖尿病病史。家族史：母亲有高血压病史。生活习惯：吸烟30余年，每日20支。饮酒30余年，每日100ml白酒。工地管理人员，不参加重体力劳动。家庭收入尚稳定，夫妻关系和睦，一子已独立生活。

考虑脑血管意外、高血压脑病可能。

脑血管意外即卒中，分为出血性卒中和缺血性卒中两种类型。无论是由血栓形成、栓塞或全身灌注不足导致的脑缺血，还是由脑实质出血或蛛网膜下腔出血导致的脑出血，均可导致急性神经系统损伤。临床上可表现为头痛、恶心、呕吐、颈背部疼痛、脑膜刺激征、头晕、意识障碍、肢体活动障碍、口齿不清、偏身感觉障碍等。高血压脑病是高血压急症的一种，表现为血压快速和显著升高，并伴有头痛、视物模糊、胸痛、呼吸困难、癫痫发作、嗜睡、昏迷和皮质盲等临床症状。

本例患者为男性，56岁，高血压病史10余年，平时不规则口服降压药物，不监测血压。有长期吸烟、饮酒史。此次情绪激动后出现剧烈头痛、恶心、呕吐，并逐渐出现意识障碍，故考虑脑血管意外可能大。需进行进一步检查明确：① 是否为卒中；② 若为卒中，是何种类型；③ 若排除卒中，则需要考虑其他诊断，如高血压脑病可能。

该患者根据既往病史诊断为高血压3级，入院后需监测生命体征，若血压急剧升高，需要评估是否存在高血压导致的靶器官功能损害。因为急剧升高的血压对靶器官功能造成的损害将直接影响患者的预后。

首先，需要进行体格检查，重点关注生命体征（包括双侧血压）、心血管系统、眼底、神经系统检查。

其次，需要进行以下实验室检查及辅助检查：

1.血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、D-二聚体、血气分析、cTnT、NT-proBNP、血儿茶酚胺。

2.检眼镜检查　了解眼底是否有新发的出血、渗出及视神经乳头水肿的情况，协助判断是否存在高血压急症。

3.完善心电图、胸部X线片、超声心动图检查。

4.头颅CT或MRI　头颅CT能明确有无脑出血情况，特殊序列的头颅MRI可识别早期缺血性卒中；头颅CT较MRI具有方便、快捷、急诊可及的优点。

（二）客观资料（O）

体温36.9℃，呼吸22次/min，脉搏105次/min，血压220/140mmHg，身高170cm，体重80kg，BMI 27.68kg/m2。神志不清，呼之不应，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。眼底见散在出血灶，双眼视神经乳头水肿，眼底动脉细、静脉弯曲扩张。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-）。呼吸稍促，双肺呼吸音粗，未及干、湿啰音。心率105次/min，律齐，未及杂音。腹软，肝脾未及，无压痛及反跳痛。脑膜刺激征（-），四肢肌张力增高，肌力查体不合作。双侧巴宾斯基征（-）。

血常规：RBC 4.58×1012/L，Hb 146g/L，WBC 9.85×109/L，PLT 234×109/L；肝功能：TBIL 19.3μmol/L，DBIL 6.2μmol/L，ALT 38U/L，AST 45U/L，ALP 120U/L，γ-GT 58U/L；肾功能：BUN 5.8μmol/L，Cr 80μmol/L，eGFR 89ml/（min·1.73m2）；血电解质：Na+ 140μmol/L，K+ 4.2μmol/L，Cl- 106μmol/L；凝血功能：PT 11.6秒，APTT 28.8秒；D-二聚体：0.6mg/L；cTnT 0.016μg/L，NT-proBNP：560ng/L；去甲肾上腺素：2.6nmol/L。

心电图：窦性心动过速，左室高电压伴ST-T改变。

胸部X线片：心影增大，两肺纹理增粗。

全科医生将患者转诊至上级医院后检查结果：

超声心动图：左心房、左心室增大，左心室顺应性降低；急诊头颅CT：未见明显异常；头颅MRI平扫+Flair+DWI：脑内散在腔隙性缺血灶。

目前诊断：高血压脑病，高血压3级（很高危），高血压视网膜病变。

患者有高血压病史多年，此次发病血压急剧升高，达220/140mmHg，伴剧烈头痛、恶心、呕吐及意识障碍，眼底检查发现视网膜出血、渗出和视神经乳头水肿。影像学检查（头颅CT及MRI）排除了出血性及缺血性卒中，故考虑高血压脑病、高血压视网膜病变。患者既往最高血压180/110mmHg，伴靶器官功能损害，此次出现高血压脑病，故为高血压3级（很高危）。

该患者血压极度升高，达220/140mmHg，有靶器官功能损害：左心房及左心室增大，视网膜病变（出血渗出、视神经乳头水肿），有恶心、呕吐、意识障碍等高血压脑病的临床表现，属于高血压急症，为临床急危重症。

高血压脑病是排他性诊断，故必须和卒中（出血性和缺血性两种类型）相鉴别，另外还要考虑有无继发性高血压的可能。

首先，需详细了解病史，了解患者既往有无高血压病史、药物治疗情况及血压控制情况；询问可能导致血压急剧升高的各种诱因，如擅自停用降压药物、急性感染、围手术期、生活应激源、使用可能导致血压升高的药物等。还要询问此次起病的缓急，进展速度。

其次，需要仔细地进行体格检查，了解靶器官损害的程度，同时评估有无继发性高血压可能，如可导致血压突然升高的嗜铬细胞瘤等。

该患者既往诊断为高血压3级，平素不规律服药，且不监测血压，此次在情绪激动时发病，病情进展较快，数小时后出现意识障碍。入院查血压极度升高，血儿茶酚胺阴性，头颅CT及MRI未见出血及急性梗死病灶，可除外卒中和嗜铬细胞瘤。

（三）问题评估（A）

高血压脑病，高血压3级（很高危），高血压视网膜病变。

（1）危险因素：中老年男性，高血压史多年；超重；长期大量吸烟、饮酒；有高血压家族史。

（2）患者不规律服药，血压控制不佳；已出现靶器官损害和临床并发症。

靶器官功能损害和伴发临床疾病：左心室肥厚，高血压脑病，高血压视网膜病变。

患者经济收入尚稳定，文化水平不高，对自身健康关注度低，既往依从性不佳；患者家庭和睦，但家庭成员文化水平不高，对其支持度较低。

吸氧、安静休息、生命体征的监测、维持出入水量平衡及电解质等内环境的稳定、防治并发症、心理护理等。

降压治疗可以减少靶器官的损伤，预防进行性或不可逆性靶器官损害，降低患者病死率。高血压脑病患者一般选择起效快、可控性强的静脉降压药物，如拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔或硝普钠。在降压治疗的同时应注意速度，避免降压过快影响脏器灌注。在降压治疗的第1小时内将平均动脉压（MAP）降低20%~25%，初步降压目标为160~180/100~110mmHg。在达到第一目标后，应减慢降压速度，继续将血压降至安全水平（160/100mmHg），待病情稳定后再逐步降至正常。如有颅内压升高的表现，可联合使用降颅内压药物如甘露醇、利尿剂等。

高血压脑病属于临床急危重症之一，因此社区中如有患者出现短期内血压急剧升高，伴或不伴意识障碍，均应立即转诊。

（四）问题处理计划（P）

患者高血压多年，此次血压急剧升高，发生高血压脑病，待血压控制，神经系统症状好转后需要进一步检查评估，如颈动脉超声、肾上腺CT等。

社区全科医生在接诊该患者后，了解患者发病经过，既往疾病及平素高血压控制情况、用药情况后，进行详细的体格检查，包括生命体征、心肺、神经系统等查体后，考虑患者高血压急症诊断，但不能排除合并脑血管意外可能，故立即将患者转诊至上级医院。患者进入急诊ICU治疗，给予心电监护监测生命体征、静脉降压（乌拉地尔）、降颅内压（甘露醇）治疗，患者血压逐渐下降，意识恢复，头痛缓解；且进行相关检查后排除了脑出血、脑梗死、继发性高血压等情况。患者血压控制、神经系统症状改善后出院，至社区医院进一步治疗。社区医生对其进行了健康宣教，并制定了治疗方案如下：

① 以有氧运动为主的适当锻炼，注意劳逸结合，避免熬夜、情绪激动等；② 低盐饮食，减少脂肪摄入，补充含钾丰富的食物，多吃新鲜的蔬菜水果，戒烟酒；必要时补充叶酸制剂；③ 减轻体重，建议BMI控制在24kg/m2以下。

该患者高血压3级，建议采用小剂量两种药物联合治疗（缬沙坦80mg，1次/d+氨氯地平5mg，1次/d）。

全科医生嘱咐患者定期至社区医院随访，开始每周一次，根据患者血压情况调整药物剂量，待血压稳定后可每月一次。随访中全科医生应了解其血压控制情况、服药依从性、药物不良反应，同时评估其生活习惯、心理状态等，并告知患者高血压治疗的重要性，不可擅自停药，家中应配备血压计，自我监测血压。