第四节　蛛网膜下腔出血案例

【案例概要】

患者，男性，38岁，已婚，大学本科，销售经理。

（一）主观资料（S）

头痛伴恶心、呕吐5小时。

患者5小时前饮酒后突发头痛，为整个头部剧烈疼痛，伴面色苍白、出冷汗及恶心、呕吐胃内容物，为喷射样呕吐。无肢体麻木、乏力及活动障碍，无意识障碍、四肢抽搐及大小便失禁。患者头痛持续不缓解，家属立即将患者送至社区卫生服务中心就诊。

既往史：2年前因反复头晕而行检查发现颅内动脉瘤，后未行进一步治疗。否认高血压、糖尿病、血脂异常等慢性病史。家族史：父亲有糖尿病史。生活方式：应酬性吸烟；因工作原因，经常应酬饮酒，平均每次饮白酒250ml，3~4次/周。工作压力大，作息时间不规律，平时很少运动。家庭收入稳定，家庭关系良好，与父母、妻子及女儿生活在一起。

考虑蛛网膜下腔出血可能。

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种卒中，又称原发性蛛网膜下腔出血。因脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血最常见的病因（85%），其他病因包括脑动静脉畸形、颅底异常血管网病、夹层动脉瘤、血管炎、结缔组织病、颅内肿瘤、血液系统疾病等。蛛网膜下腔出血患者最突出的临床症状是头痛，无论在重体力活动时或情绪激动状态下还是正常活动期间均可发病，多为异常剧烈的头痛，不能缓解或呈进行性加重，伴恶心、呕吐，呕吐多为喷射性、反复性。一部分患者可有不同程度的意识障碍、局灶性神经功能缺损、癫痫发作和脑膜刺激征。

该患者突发剧烈头痛，伴恶心及喷射样呕吐，头痛剧烈而不能缓解，结合其既往颅内动脉瘤病史，故考虑蛛网膜下腔脑出血可能性大。

需警惕其他引起头痛的严重疾病，如颅内感染、肿瘤、脑出血等。

生命体征评估、体格检查和神经系统检查，并完善相关辅助检查。

包括血常规、血糖、肝肾功能、凝血功能和心肌损伤标志物等。

CT是蛛网膜下腔出血诊断的首选检查。CT检查可见蛛网膜下腔高密度出血征象，多位于大脑外侧裂、前纵裂池、后纵裂池、鞍上池和环池等，并可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置。

若患者病情许可，蛛网膜下腔出血患者均需行病因学检查，而蛛网膜下腔出血病因诊断的首选检查方式是CTA。CTA可明确颅内动脉瘤的位置、大小等，CTA目前已经逐步取代DSA成为诊断动脉瘤的首选方法，尤其适用于危重患者。

MRI也是确诊蛛网膜下腔出血的主要辅助诊断检查方法，尤其是在蛛网膜下腔出血的亚急性期及慢性期，其诊断敏感度优于CT。

DSA是诊断颅内动脉瘤和动静脉畸形的金标准，如条件具备且病情许可时，应尽早行DSA。

对于头颅CT检查结果阴性但临床上高度怀疑蛛网膜下腔出血的患者，建议进一步行腰椎穿刺检查。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，但需注意排除穿刺过程中损伤出血的可能。

（二）客观资料（O）

体温36.8℃，呼吸18次/min，脉搏97次/min，血压150/100mmHg；神志清楚，但略烦躁，查体尚合作；双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏；颈项强直，克尼格征（+）；心肺腹查体无特殊；双侧肢体肌力5级，肌张力正常，双侧病理征阴性。

血常规：WBC 11.6×109/L，NE% 78.4%，余正常；肝功能：ALT 31U/L，AST 23U/L；肾功能：BUN 6.4mmol/L，Cr 63μmol/L，UA 405μmol/L；随机血糖：7.2mmol/L；凝血功能：PT 11.5秒，INR 1.08，TT 17.2秒，FIB 239mg/dl。

心电图：正常心电图。

全科医生将患者转至上级医院后检查结果：

头颅CT：各脑沟、脑裂、小脑幕及大脑镰周围可见高密度影，考虑蛛网膜下腔出血；颅内动脉CTA：基底动脉走行迂曲，末端小囊状突起，直径约5mm，考虑基底动脉末端动脉瘤可能。

目前诊断：

诊断标准：① 突发持续性剧烈头痛伴恶心、呕吐，伴或不伴意识障碍，无局灶性神经缺损体征，脑膜刺激征阳性；② 头颅CT证实蛛网膜下腔高密度影或腰椎穿刺检查提示压力增高和均匀血性脑脊液。该患者表现为突发的持续剧烈头痛伴恶心、呕吐，体格检查提示脑膜刺激征阳性，头颅CT证实蛛网膜下腔高密度影，因此蛛网膜下腔出血诊断明确。

根据患者颅内动脉CTA检查结果，考虑该诊断明确。

蛛网膜下腔出血严重程度及预后的评估工具主要包括Hunt-Hess量表（表2-6）、世界神经外科医师联盟（World Federation of Neurological Surgeons，WFNS）量表、改良Fisher量表（表2-7）及Claassen分级等，后两个量表的评估内容基于影像学检查结果，评估迟发性血管痉挛的发生率。该患者按照Hunt-Hess量表，分级为2级。

需要与以下疾病进行鉴别：

高血压脑出血与蛛网膜下腔出血的鉴别要点见表2-8。

除头痛、恶心、呕吐及脑膜刺激征外，常伴有发热，脑脊液可有白细胞升高，头颅CT无出血改变。

头颅CT或MRI可见占位性病变，有助于鉴别。

（三）问题评估（A）

蛛网膜下腔出血；颅内动脉瘤。

危险因素：蛛网膜下腔出血，颅内动脉瘤，饮酒，工作压力大，作息时间不规律。

可能并发再出血和脑血管痉挛。再出血是蛛网膜下腔出血致命的并发症；脑血管痉挛通常在动脉瘤破裂后3~4日内出现，7~10日达到高峰，14~21日逐渐缓解，可出现继发性脑梗死，是死亡和致残的重要原因。

患者受教育情况良好，能够听从医护人员的指导；经济收入稳定，家庭关系融洽，能提供较好的心理支持和生活照顾。

防治迟发性再出血和脑血管痉挛，祛除病因和预防复发。

绝对卧床休息4~6周；监测并维持生命体征平稳；保持气道通畅，必要时予吸氧；维持水、电解质平衡；避免一切可能引起血压和颅内压增高的诱因，如用力和情绪激动，保持大便通畅；头痛、烦躁者可给予镇痛、镇静药物。

可使用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等。

血压过高会导致再出血，而过低会影响颅内灌注压；可在监测血压的情况下，静脉持续输注降压药物使收缩压降至160mmHg左右并维持平稳；降压药物建议选择短效安全的尼卡地平等钙通道阻滞剂或拉贝洛尔等β受体阻滞剂。

蛛网膜下腔出血患者可适当应用氨基己酸、氨甲环酸等抗纤溶药物。对于再出血风险较大且没有禁忌证的颅内动脉瘤患者，早期短程（<72小时）使用氨甲环酸或氨基己酸可以降低再出血。

尼莫地平可以改善蛛网膜下腔出血相关脑血管痉挛，建议尽早口服或静脉使用以改善蛛网膜下腔出血患者的预后。

手术治疗可以阻断动脉瘤内的血流，防止动脉瘤复发及减少并发症，是预防动脉瘤再出血最有效的方式。手术方式有介入治疗（动脉瘤血管内治疗）和外科手术夹闭治疗。血管内治疗包括动脉瘤栓塞术和血流导向装置置入术。有条件者可首选血管内治疗，尤其是年龄>70岁、Hunt-Hess量表分级4~5级的患者。

合并脑积水者，可行脑脊液分流术；蛛网膜下腔出血后癫痫的发生率高，对有癫痫发作的患者应给予药物治疗。

蛛网膜下腔出血属于急症，一旦社区疑诊为蛛网膜下腔出血时，应尽快给予基础生命支持后转诊至上级医院专科进行治疗。

（四）问题处理计划（P）

患者CTA提示基底动脉末端动脉瘤可能，可进一步行DSA确诊。

社区全科医生根据患者症状，结合其曾有颅内动脉瘤病史，考虑蛛网膜下腔出血可能，立即将患者转诊至上级医院，并收住入院进一步诊治。患者入院后予绝对卧床、监测生命体征、降低颅内压（甘露醇、白蛋白）、预防脑血管痉挛（尼莫地平）等治疗；同时行DSA示：左侧椎动脉V4段动脉瘤，直径约5mm，进一步对左侧椎动脉V4段动脉瘤行支架辅助弹簧圈栓塞术。术后患者症状明显减轻至消失，于2周后出院。1个月后患者至社区全科医生处随访。全科医生给予患者以下治疗：

全科医生对患者进行了全方位健康教育，嘱患者保持情绪稳定，避免激动；减轻工作压力，生活起居规律，保证充足睡眠；忌烟忌酒，适当运动；科学饮食，多食富含营养、维生素及高纤维的食物，避免进食辛辣刺激性食物；保持大便通畅，避免用力排便、咳嗽。

继续口服尼莫地平，预防迟发性脑血管痉挛。

全科医生建议患者定期专科随访，并告知患者如再发头痛、恶心、呕吐等症状，应立即就诊。