第四章　脾胃肝胆系病证

第一单元　胃痛

重点提示　胃痛的病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治（★★★）。

一、病因病机

1.病因　外邪侵袭、饮食不节、情志失调、久病体虚。

2.病机　胃气郁滞，失于和降，不通则痛。病变部位在胃，与肝、脾密切相关。病理因素以气滞为主，并见食积、寒凝、热郁、湿阻、血瘀等。

二、诊断

1.胃脘部疼痛，常伴痞闷或胀满、嗳气、泛酸、嘈杂、恶心呕吐等症。

2.发病常与情志不畅、饮食不节、劳累、受寒等因素有关。

3.上消化道钡餐X线检查、纤维胃镜及组织病理活检等，可见胃、十二指肠黏膜炎症、溃疡等病变。

4.大便或呕吐物隐血试验强阳性者，提示并发消化道出血。

5.B超、肝功能、胆道X线造影有助于鉴别诊断。

三、鉴别诊断

1.真心痛　是心系病变所引起的心痛证，多见于老年人，当胸而痛，多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急，其病变部位、疼痛程度与特征、伴随症状及其预后等方面，与胃痛有明显区别。

2.胁痛　以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸，嗳气吐腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。两者具有明显区别。

3.腹痛　以胃脘部以下，耻骨毛际以上部位疼痛为主症。胃痛以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症。二者疼痛部位不一样。

四、辨证论治

1.辨证要点　辨虚实寒热；辨在气在血。

2.治疗原则　以理气和胃止痛为大法，疏通气机，“通则不痛”。

3.分证论治

第二单元　胃痞

重点提示　胃痞的病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治（★★★）。

一、病因病机

1.病因　感受外邪、内伤饮食、情志失调、体虚久病等。

2.病机　中焦气机不利，脾胃升降失宜。

二、诊断

1.临床以胃脘痞塞，满闷不舒为主症，或伴纳呆、早饱、嗳气，并有按之柔软，压之不痛，望无胀形的特点。

2.发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长。

3.多由饮食、情志、寒温等因素诱发。

4.电子胃镜、X线钡餐检查、B超、腹部CT、病理组织活检、幽门螺杆菌检查有助于临床诊断与鉴别诊断。

三、鉴别诊断

1.聚证　以腹中气聚、攻窜胀痛、时作时止为主症，发作时可见腹部有气聚胀满的表现，但一般扪不到包块。

2.气鼓　以腹部胀大如鼓，中空无物，小便不利为主症，甚或全身肿胀，但按之皮肉不如泥。从病位及表现不难鉴别。

四、辨证论治

1.辨证要点　辨实痞与虚痞、辨热痞与寒痞、辨在经（气）与在络（血）、辨胃痞与腹胀。

2.治疗原则　调理脾胃升降，行气除痞消满。

3.分证论治

第三单元　呕吐

重点提示　呕吐的病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治（★★★）。

一、病因病机

1.病因　外邪犯胃、饮食不节、情志失调、素体脾胃虚弱等。

2.病机　胃失和降，胃气上逆。

二、诊断

1.临床以饮食、痰涎、水液等胃内容物从胃中上涌，自口而出为主症，也有干呕无物者。

2.常兼有脘腹疼痛或胀满不适，恶心纳呆、泛酸嘈杂，腹泻等症。

3.体格检查依据疾病不同，可出现上腹部或中上腹部压痛阳性，胃肠型、蠕动波或振水音，肠鸣音亢进或减弱等体征。

4.疾病或缓或急，常先有恶心欲吐之感，多由饮食、情志、寒温不适，闻及不良气味等因素诱发，也有由服用化学药物、误食毒物所致者。

5.上消化道造影、电子胃十二指肠镜检、呕吐物的实验室检查、颅脑CT或MRI等，有助于诊断。

三、鉴别诊断

1.反胃　因脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟，食入不化所致。以朝食暮吐，暮食朝吐，终致完谷尽吐出而始感舒畅为主症。

2.噎膈　因气、痰、瘀交结，阻隔于食管所致。以进食哽噎不顺或食不得入，或食入即吐，甚则因噎废食为特征。病程较长，治疗困难，预后不良。

3.关格　以小便不通与呕吐并见为特征，病机为脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦。病程较长，病情危重，治疗困难，预后极差。

4.霍乱　以猝然发作，上吐下泻，吐泻物为米泔水样，腹痛或不痛为主症。病位在肠腑，一般发病急，病程短，病情较重，具有很强的传染性，若治疗不及时，预后欠佳。

四、辨证论治

1.辨证要点　辨虚实、辨呕吐物。

2.治疗原则　以和胃降逆为基本治法。

3.分证论治

第四单元　腹痛

重点提示　腹痛的病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治（★★★）。

一、病因病机

1.病因　①外感时邪。②饮食不节。③情志失调。④阳气素虚。⑤跌仆损伤。⑥腹部手术。

2.病机　脏腑气机阻滞，气血运行不畅，脉络痹阻，“不通则痛”；脏腑经络失养，“不荣则痛”。

二、诊断

1.凡是在胃脘以下、耻骨毛际以上部位的疼痛，即为腹痛。

2.根据性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉等关系，起病经过，其他伴发症状，鉴别何脏腑受病，明确病理性质。

3.血、尿、便常规检查，血、尿淀粉酶检测，电子胃镜、肠镜、腹腔镜，腹部X线、CT、MRI、B超等有利于明确诊断。

三、鉴别诊断

1.胃痛　胃痛在心下胃脘之处，腹痛在胃脘以下、耻骨毛际以上；其次伴随症状不同，胃痛常伴有恶心、嗳气等胃病见症，腹痛可伴有便秘、腹泻或尿频、尿急等症状。

2.积证　积证腹中有结块，且结块固定不移，腹痛瘀血型腹中无结块。腹痛可伴有便秘、腹泻或尿频、尿急等症状；积证可伴有胁痛、黄疸、鼓胀等病证。

四、辨证论治

1.辨证要点

（1）辨虚实。

（2）辨腹痛性质

2.治疗原则　以“通”立法。

3.分证论治

第五单元　泄泻

重点提示　泄泻的病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治（★★★）。

一、病因病机

1.病因　感受外邪，饮食所伤，情志不调，禀赋不足及年老体弱、大病久病之后脏腑虚弱。

2.病机　脾虚湿盛，脾失健运，水湿不化，肠道清浊不分，传化失司。病位在脾胃、大小肠，脾失健运是关键，与肝、肾也有着密切关系。

二、诊断

1.大便稀薄，或如水样，次数增多。可伴腹胀腹痛等症。

2.急性暴泻，起病突然，病程短。可伴有恶寒、发热等症。

3.慢性久泻，起病缓慢，病程较长，反复发作，时轻时重。

4.饮食不当、受寒凉或情绪变化可诱发。

5.大便常规检查，可见少许红细胞、白细胞，大便培养致病菌阳性或阴性。

6.必要时做X线钡剂灌肠或纤维肠镜检查。

三、鉴别诊断

1.痢疾　泄泻与痢疾共同特点是大便稀溏，大便次数增加，可伴有腹痛发作，完谷不化。但泄泻发作时大便中无脓血，不伴里急后重。而痢疾以腹痛、便下赤白脓血、里急后重为特征。

2.霍乱　上吐下泻并作，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，有饮食不洁史或患者接触史，呈地区流行。起病时常突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，或吐下如米泔水，可伴恶寒、发热，无里急后重。部分患者在剧烈吐泻之后，迅速出现皮肤松弛，目眶凹陷，下肢痉挛转筋，可伴心烦口渴，精神萎靡，少尿或尿闭，腹中绞痛，面色苍白，汗出肢冷等津竭阳衰之危候，预后很差。而泄泻以大便稀溏、次数增多为特征，一般预后良好。

四、辨证论治

1.辨证要点　辨轻重、辨缓急、辨寒热、辨虚实。

2.治疗原则　运脾化湿。久泻治疗注意事项：①不可轻易采用补、涩之法。如匆忙补涩，容易引起“炉烟虽熄，灰中有火也”，变证接踵而至。②不可过于分利小便。利小便而实大便之法主要适用于暴泻。久泻多为脾虚失运或脏腑克制所致，虽有水湿，乃暂积而成，非顷刻之病变，故迁延难愈，轻者宜芳香化湿，重者宜苦温燥湿，若过于分利小便则伤正气。

3.分证论治

第六单元　便秘

重点提示　便秘的病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治（★★★）。

一、病因病机

1.病因　①饮食不节。②情志失调。③年老体虚。④感受外邪。

2.病机　大肠传导失常。

二、诊断

1.排便次数每周少于3次，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽颇有便意，但排便不畅。

2.粪便的望诊及腹部的触诊、大便常规、隐血试验、肛门指诊、钡灌肠或气钡造影、纤维结肠镜检查等有助于诊断。

三、鉴别诊断

1.肠结　两者皆有大便秘结。肠结多为急症，主要表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。

2.积聚　两者皆有腹部包块。积聚的包块在腹部各处均可出现，形状不定，多与肠形不一致，与排便无关。

四、辨证论治

1.辨证要点　辨虚实、辨寒热。

2.治疗原则　以通下为主，以恢复大肠传导功能，保持大便通畅为原则。

3.分证论治

第七单元　黄疸

重点提示　黄疸的病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治（★★★）。

一、病因病机

1.病因　感受外邪、饮食所伤、脾胃虚寒、病后续发、其他（砂石、虫体阻滞胆道而导致胆汁外溢）。

2.病机　湿邪困遏，脾胃运化失健，肝胆疏泄失常，胆汁泛溢肌肤。病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但以湿邪为主。病位主要在脾、胃、肝、胆。

二、诊断

1.目黄、肤黄、尿黄，以目黄为主。

2.初起有恶寒发热，纳呆厌油，恶心呕吐，神疲乏力，或大便颜色变淡。黄疸严重者皮肤瘙痒。

3.有饮食不节，肝炎接触或应用化学制品药物等病史。

4.肝脏、脾脏或胆囊肿大，伴有压痛或触痛。

5.血清胆红素（直接或间接），尿胆原、尿胆红素检查，血清谷丙转氨酶，谷草转氨酶，γ-谷氨酰转肽酶，碱性磷酸酶检查，以及B超、胆囊造影、X线胃肠造影等有助病因诊断。

6.必要时做甲胎蛋白测定，胰、胆管造影，CT等检查，以排除肝、胆、胰等恶性病变。

三、鉴别诊断

1.萎黄　黄疸的主要病因为湿邪、疫毒或脾胃虚弱或肾精不足，基本病机为湿浊阻滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；萎黄与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关，病机为脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养。两者均有气血不足的病机，但黄疸的病机重在血败，而萎黄的病机重在血虚。黄疸与萎黄皆有肌肤发黄，但萎黄之皮肤萎黄不华，而目睛不黄，黄疸则目睛发黄。

2.黄胖　两者同有皮肤色黄之症，亦有气血耗伤之相似病机。但黄胖是由于肠中钩虫匿伏，蚕食血气所致，表现为面部肿胀色黄，肌肤色黄带白而目不黄；黄疸则由胆汁外溢肌肤或气血之败，血不华色使然，并伴目睛黄染。

四、辨证论治

1.辨证要点　以阴阳为纲。阳黄以湿热疫毒为主，其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同；阴黄以脾虚寒湿为主，注意有无血瘀。

（1）辨阳黄、阴黄、急黄与虚黄

（2）辨阳黄之湿热轻重

（3）辨阴黄之寒湿与血瘀

2.治疗原则　化湿邪，利小便。

3.分证论治

第八单元　积聚

重点提示　积聚的病因病机、诊断、辨证论治（★★★）。

一、病因病机

1.病因　情志失调、饮食所伤、外邪侵袭、他病续发。

2.病机　气机阻滞，瘀血内结。

二、诊断

1.积证以腹部可扪及或大或小、质地或软或硬的包块，部位固定不移，并有胀痛或刺痛为临床特征。随着积块的出现及增大，相应部位常有疼痛，或兼恶心、呕吐、腹胀，以及倦怠乏力、胃纳减退等症状。而积证的后期，除上述症状加剧外，虚损症状也较为突出。

2.聚证以腹中气聚、攻窜胀痛、时作时止为临床特征。发作时可见病变部位有气聚胀满现象，但一般扪不到包块；缓解时则气聚胀满现象消失。聚证发作时，以实证表现为主，反复发作，常出现倦怠乏力、纳差、便溏等脾胃虚弱的证候。

3.结合病史，做B超、CT、胃肠钡餐X线检查及纤维内窥镜检查等有助于诊断。

三、鉴别诊断

1.腹痛　两者皆可由气滞血瘀、瘀血内结、脉络不通引起腹部疼痛。腹痛之瘀血阻滞型，可出现少腹疼痛，部位固定不移，痛势较剧，痛如针刺，甚则腹部包块等症，且腹痛病证以腹部疼痛为主要表现。

2.鼓胀　以腹部胀大、脉络暴露为特征，疼痛不显，以胀为主，病机可有水饮内停，因而腹中有无水液停聚是积聚与鼓胀鉴别之关键所在。

3.胃痞　两者均可因情志失调而致气滞痰阻，出现脘腹满闷之症。胃痞表现为满闷不适，系自觉症状，而外无形征可见，更无包块可扪及。

四、辨证论治

1.辨证要点

（1）辨积与聚：

（2）辨部位：

（3）辨虚实：积证大体可分为初、中、末三期。

2.治疗原则　聚证病在气分，以疏肝理气、行气消聚为基本治则，重在调气；积证病在血分，以活血化瘀、软坚散结为基本治则，重在活血。

3.分证论治

第九单元　鼓胀

重点提示　鼓胀的病因病机、诊断、辨证论治、调护（★★★）。

一、病因病机

1.病因　①酒食不节。②情志刺激。③虫毒感染。④他病继发。

2.病机　肝、脾、肾三脏功能受损，气滞、血瘀、水停腹中。

二、诊断

1.初起脘腹作胀、腹部膨大，食后尤甚，叩之呈鼓音或移动性浊音，继而腹部胀大如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。

2.常伴有乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血征象，可见面色萎黄、皮肤或巩膜黄染、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。

3.常有情志内伤、酒食不节、虫毒感染或黄疸、积聚久病不愈等病史。

4.常用检查有B超、CT，发现腹水有助于诊断。

三、鉴别诊断

肠蕈　主要因湿热瘀毒流连肠道，阻滞气机而致。常见下腹部肿块，早期肿块局限于下腹部，大如鸡卵，以后逐渐增大，可如怀胎之状，按之坚硬，推之可移，无水液波动感。早期以实证居多。肠蕈为慢性耗损性疾病，若不积极治疗，预后不佳。鼓胀虽同见腹部胀大，但触之常未见有形肿块，常伴水液停聚。

四、辨证论治

1.辨证要点　辨标实、辨脏腑之虚。

2.治疗原则　以攻补兼施为治则。

（1）逐水法如下。

（2）若延至晚期，邪实正虚，腹水反复发生，病情不易稳定，则预后较差。饮食不节，或服药不当，或劳倦过度，或正虚感邪，病情可致恶化。如阴虚发热，络脉瘀损，可致鼻衄、齿衄，甚或大量呕血、便血，或肝肾阴虚，邪从热化，蒸液生痰，内蒙心窍，引动肝风，则见神昏谵语、痉厥等严重征象；如脾肾阳虚，湿浊内蒙，蒙蔽心窍，亦可导致神糊昏厥之变，终至邪陷正虚，气阴耗竭，由闭转脱，病情极为险恶。

3.分证论治

五、调护

1.注意休息，保持情绪稳定。

2.宜低盐饮食，禁食生冷、油腻、辛辣刺激等食物，食用富含维生素的食物。

3.忌饮酒，少吸烟，避免与血吸虫疫水接触，避免接触对肝有害的毒性物质。

4.定期复诊，治疗原发病等。

第十单元　瘿病

重点提示　瘿病的病因病机、诊断、辨证论治（★★）。

一、病因病机

1.病因　情志内伤、饮食及水土失宜、体质因素。

2.病机　气滞、痰凝、血瘀壅结颈前。病变部位主要在肝、脾，与心有关。

二、诊断

1.以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征。初作可如樱桃或指头大小，一般生长缓慢，大小不一，大者可如囊如袋，触之多柔软、光滑，病程日久则质地较硬，或可扪及结节。

2.多发于女性，常有饮食不节、情志不舒的病史，或发病有一定的地域性。

三、鉴别诊断

四、辨证论治

1.辨证要点　辨痰与瘀、辨火旺与阴伤。

2.治疗原则　理气化痰、消瘿散结。

3.分证论治

五、调护

1.保持精神愉快。在易发生瘿病的地区，可经常食用海带或采用碘化食盐预防。

2.病程中观察瘿肿的变化，如瘿肿经治不消，增大变硬，应高度重视。

第十一单元　脾心痛

重点提示　脾心痛的病因病机、诊断、辨证论治（★★★）。

一、病因病机

1.病因　多由暴饮暴食、酗酒过度或情志失调、蛔虫窜扰等，导致气机郁滞所致。

2.病机　气滞、湿热、积热壅阻中焦，气机不利，不通则痛，以实证、热证为主。病变以脾胃为主，与肝、胆关系密切，并涉及心、肺、肾、脑、肠。

二、诊断

1.多与胆道疾病、蛔虫病史、暴饮暴食、酗酒过度有关。

2.临床表现如下。

3.起病急骤，轻症者经3～5天积极治疗多可治愈。重症者病势凶险，甚至出现厥脱危象，若治之不当或不及时，可危及生命。

4.血、尿、便常规检查，血脂肪酶、血尿淀粉酶、血钙、血糖、C反应蛋白检测，腹部X线、B超、CT、MRI、腹腔诊断性穿刺等有利于明确诊断。

三、鉴别诊断

1.真心痛　是心经病变所引起的心痛证。多见于老年人，当胸而痛，多为刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴有心悸气短，汗出肢冷，病情危重。

2.急性胆胀　以右胁下或右上腹部剧烈疼痛为主症，常突然发病，阵发性加重，牵及右肩胛，兼有寒战发热，恶心呕吐，厌食油腻。胆区多有压痛。超声波检测有助于诊断。

四、辨证论治

1.辨证要点

（1）辨脾心痛之虚实：

（2）辨脾心痛之轻重：腹痛较轻，气粗声高，神志清晰，有尿者为轻症；腹痛剧烈，大汗淋漓，气粗息微，神志模糊，无尿者为重症。

2.分证论治