第三章 脑系病证
第一单元 头痛
重点提示 头痛的病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治（★★★）。
一、病因病机
1.病因 ①感受外邪。②情志失调。③先天不足或房事不节。④饮食劳倦及体虚久病。⑤头部外伤或久病入络。
2.病机 不通则痛，不荣则痛。外感头痛以风邪为主，外邪上扰清窍，壅滞经络，络脉不通。内伤头痛多与肝、脾、肾三脏功能失调有关。
二、诊断
1.头痛部位多在头部一侧额颞、前额、颠顶，或左或右辗转发作，或呈全头痛。头痛性质多为跳痛、刺痛、胀痛、昏痛、隐痛，或头痛如裂等。头痛每次发作可持续数分钟、数小时、数天，也有持续数周者。
2.隐匿起病，逐渐加重或反复发作。
3.查血常规，测血压，必要时做腰穿、骨穿，脑电图。有条件时做经颅多普勒、CT、磁共振等检查，以明确头痛的病因，排除器质性疾病。
三、鉴别诊断
1.眩晕 头痛发病与外感六淫、饮食劳倦、情志失调，或病后体虚有关，主症为头部疼痛，以实证居多。眩晕多与内伤有关，主症为头部昏眩，轻者闭目自止，重者如坐车船，旋转不定。
2.真头痛 是一种特殊的急危重症，与一般头痛相鉴别。起病急骤，头痛剧烈，持续不解，阵发性加重，手足逆冷，甚至呕吐如喷，抽搐。
四、辨证论治
1.辨证要点
（1）首辨外感内伤：
（2）辨病因：
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（3）辨疼痛部位与脏腑经络关系：①气血、肝肾阴虚者，多以全头作痛；阳亢者痛在枕部，多连颈肌；寒厥者痛在颠顶；肝火者痛在两颞。②前额部及眉棱骨处痛为阳明经；头后部或连及项部痛为太阳经；两侧或连及耳部为少阳经；颠顶痛，或连及目系为厥阴经。
（4）辨诱因。
2.治疗原则
（1）外感头痛——实证，以风邪为主——主以疏风，兼以散寒、清热、祛湿。
（2）内伤头痛——虚证或虚实夹杂证——虚者以滋阴养血，益肾填精为主；实证当平肝息风、化痰、活血化瘀；虚实夹杂者，标本兼治。
3.分证论治
五、调护
禁烟戒酒。头部保健按摩。食疗辅助。急性发作期休息，不宜食用炸烤辛辣的厚味食品。
第二单元 眩晕
重点提示 眩晕的病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治（★★★）。
一、病因病机
1.病因 情志不遂、年老体虚、饮食不节、久病劳倦、跌仆坠损。
2.病机 虚实两端。本虚为肝肾亏虚，气血亏虚，或髓海不足，清窍失养；标实为风、火、痰、瘀，扰乱清窍。
二、诊断
1.头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。
2.可伴恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等。
3.慢性起病逐渐加重，或急性起病，或反复发作。
4.测血压，查血红蛋白、红细胞计数及心电图，电测听，脑干诱发电位。眼震电图及颈椎X线片，经颅多普勒超声等易明确诊断，有条件做CT、MRI检查。
三、鉴别诊断
1.厥证 以突然昏仆，不省人事，或伴见四肢厥冷为特征，一般可在短时间内苏醒，严重者可一厥不复，甚至死亡。
2.中风 以猝然昏仆、不省人事，伴口舌歪斜、半身不遂、失语，或不经昏仆，仅以僻不遂为特征。部分中风患者以眩晕、头痛为先兆表现，应注意二者的区别及联系。
四、辨证论治
1.辨证要点 辨相关脏腑、辨虚实标本、辨缓急轻重。
2.治疗原则 补虚泻实，调整阴阳。虚者当补益气血、滋养肝肾、填精益髓；实者当潜阳息风、清肝泻火、化痰祛瘀；虚实夹杂者，宜标本兼顾。
3.分证论治
五、调护
1.健康宣教，心理疏导。
2.饮食清淡有节，戒烟戒酒，作息规律。
3.适当体育锻炼。已罹患眩晕者，避免突然、剧烈的体位改变和头颈部运动，避免从事高空作业。
4.定期复诊，治疗原发病等。
第三单元 中风
重点提示 中风的病因病机、诊断与鉴别诊断、辨证论治（★★★）。
一、病因病机
1.病因 ①内伤积损。②劳欲过度。③饮食不节。④情志过极。
2.病机 脏腑功能失调，气血逆乱，上冲犯脑，脑之神明失用。病性多为本虚标实，上盛下虚。病位于脑，与心、肝、脾、肾关系密切。
二、诊断
1.以半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇，偏身麻木，甚则神志恍惚、迷蒙、神昏、昏愦为主症。
2.发病急骤，有渐进发展过程。病前多有头晕头痛、肢体麻木等先兆。
3.常有年老体衰，劳倦内伤，嗜好烟酒，膏粱厚味等因素。每因恼怒、劳累、酗酒、感寒等诱发。
4.血压、神经系统、脑脊液及血常规、眼底等检查。头颅CT、MRI检查，可有异常表现。
三、鉴别诊断
四、辨证论治
1.辨证要点
（1）辨中经络与中脏腑：
（2）中脏腑辨闭证与脱证：
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（3）辨病期：根据病程，分为3期。急性期为发病后2周以内，中脏腑可至1个月；发病2周后或1个月至6个月以内为恢复期；6个月以上者为后遗症期。
2.治疗原则
3.分证论治
五、调护
1.防胜于治，重视中风先兆症的观察。
2.加强护理和康复。急性期宜卧床休息，密切观察病情。保持呼吸道通畅和肠道通畅，防止感染。语言不利者，加强语言训练。病情稳定后可配合针灸、推拿及功能训练，并指导自我锻炼。
3.顺应四时，注重调养，控制好血压、血糖、血脂等，定期复查。
第四单元 痴呆
重点提示 痴呆的病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治（★★★）。
一、病因病机
1.病因 禀赋不足、后天失养、年老肾虚、情志所伤、久病耗损。
2.病机 髓减脑消，神机失用。病位在脑，与心、肝、脾、肾功能失调相关，尤其与肾虚关系密切。病理因素主要为痰、瘀、火。
二、诊断
1.智能缺损，严重程度足以妨碍工作学习和日常生活。
2.近事遗忘，记忆近事能力减弱，对新近发生的事件常有遗忘。
3.抽象概括能力明显减退，或判断力明显减退，或失语、失用、失认，计算、构图困难等。
4.性格改变，孤僻，表情淡漠，语言啰唆重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由的欣快，易于激动或暴怒，道德伦理缺乏，不知羞耻等。
5.起病隐匿，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。少数病例起病较急。
6.颅脑CT、MRI检查；临床痴呆评定量表（CDR）、Hachinski缺血评分量表、简易精神状态量表（MMSE-R）、韦氏记忆量表（WMS）和日常生活活动（ADL）量表等有助于诊断。
三、鉴别诊断
1.郁证 痴呆的神志异常与脏躁相鉴别。脏躁多发于青中年女性，多在精神因素的刺激下呈间歇性发作，不发作时可如常人，无智能、人格方面的变化。痴呆可见于任何年龄，尤多见于中老年人，男女发病无明显差别，病程迁延，心神失常症状不能自行缓解，并伴有明显的智力、记忆力、计算力及人格情感的变化。
2.癫证 以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征，俗称“文痴”，以成年人多见。痴呆属智能活动障碍，以神情呆滞、愚笨迟钝为主要表现，多发于老年人。重症痴呆与癫证在精神症状上有相似之处，临床难以区分。精神检查、头颅影像学检查等有助于鉴别。
3.健忘 是指记忆力差，遇事善忘的一种病证。痴呆则以神情呆滞，反应迟钝，动作笨拙为主要表现。痴呆根本不知前事，而健忘则晓其事而易忘，且健忘不伴有神志障碍。健忘可以是痴呆的早期临床表现。由于外伤、药物所致健忘，一般经治疗后可恢复。精神检查、头颅影像学检查等有助于鉴别。
四、辨证论治
1.辨证要点
（1）辨虚实：本虚者，辨明是气血亏虚，还是阴精衰少；标实者，辨明是痰浊或痰火为病，还是瘀血为患。本虚标实，虚实夹杂者，分清标本主次。
（2）辨病位：辨主病之脏腑。
2.治疗原则 补虚泻实。
3.分证论治
第五单元 郁证
重点提示 郁证的病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治（★★★）。
一、病因病机
1.病因 情志内伤、体质因素。
2.病机 气机郁滞，脏腑功能失调。病位主要在肝，涉及心、脾、肾。
二、诊断
1.忧郁不畅，精神不振，胸闷胁胀，善太息，或不思饮食，失眠多梦，易怒善哭等症。
2.有郁怒、多虑、悲哀、忧愁等情志所伤史。
3.经各系统检查和实验室检查可排除器质性疾病。
三、鉴别诊断
1.郁证梅核气与虚火喉痹、噎膈相鉴别
2.郁证脏躁与癫证相鉴别
四、辨证论治
1.辨证要点 辨受病脏腑；辨证候虚实。
2.治疗原则 理气开郁、调畅气机、怡情易性。
3.分证论治
第六单元 痫证
重点提示 痫证的病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治（★★★）。
一、病因病机
1.病因 禀赋异常、情志失调、饮食不节、脑窍损伤。
2.病机 气机逆乱，元神失控。病位在脑，与心、肝、脾、肾等脏腑密切相关。
二、诊断
1.全面性发作时突然昏倒，项背强直，四肢抽搐，或仅两目瞪视，呼之不应，或头部下垂，肢软无力。
2.部分性发作时可见多种形式，如口、眼、手等局部抽搐而无突然昏倒，或幻视，或呕吐，多汗，或言语障碍或有无意识的动作等。
3.起病急骤，醒后如常人，反复发作。
4.多有家族史、产伤史或脑部外伤史，老年人可有中风史，每因惊恐、劳累、情志过极等诱发。
5.发作前常有眩晕、胸闷等先兆，发作后常伴疲乏无力。
6.脑电图检查有阳性表现，颅脑CT、MRI检查等可排除中风、占位等病变。
三、鉴别诊断
1.中风 痫证是中风的重要临床兼症。痫证典型大发作与中风均有突然仆倒、昏不知人等症状，但痫证有慢性、反复发作史，发时口吐涎沫、两目上视、四肢抽搐，或口中怪叫，可自行苏醒，无半身不遂、口舌歪斜等症状。中风无口吐涎沫、两目上视、四肢抽搐，或口中怪叫等症状，醒后常有半身不遂等后遗症。
2.厥证 除见突然仆倒、昏不知人等症状外，还有面色苍白、四肢厥冷，无痫证之口吐涎沫、两目上视、四肢抽搐和口中怪叫等症状。
3.痉证 两者都具有时发时止、四肢抽搐拘急症状，但痫证多兼有口吐涎沫、口中怪叫、醒后如常人，多无发热，而痉证多见身体强直、角弓反张、不能自止，常伴发热，多有原发疾病存在。
四、辨证论治
1.辨证要点 首当辨病情轻重，痫证发作有轻重之别，再辨病性虚实，最后辨阳痫、阴痫。
2.治疗原则 首当分清标本虚实，轻重缓急。发作期病急，开窍醒神定痫以治其标，治宜清泻肝火，豁痰息风，开窍定痫；休止期病缓，祛邪补虚以治其本，治宜健脾化痰，滋补肝肾，养心安神等。
3.分证论治
续表
第七单元 颤证
重点提示 颤证的病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治（★★★）。
一、病因病机
1.病因 ①年老体虚。②情志过极。③饮食不节。④劳逸失当。
2.病机 肝风内动，筋脉失养。病位在筋脉，与肝、肾、脾等脏关系密切。病理性质为本虚标实。本虚包括气血阴阳亏虚，以阴津精血亏虚为主；标实常见风、火、痰、瘀等病理因素。
二、诊断
1.头部及肢体颤抖、摇动、不能自制，甚者颤动不止，四肢强急。
2.常伴动作笨拙、活动减少、多汗流涎、语言缓慢不清、烦躁不寐、神识呆滞等症状。
3.多发生于中老年人，一般呈隐匿起病，逐渐加重，不能自行缓解。部分患者发病与情志有关，或继发于脑部病变。
4.颅脑CT、MRI、正电子发射断层成像术（PET）或单光子发射计算机断层成像术（SPECT）等影像学检查，有助于因脑部疾病引起颤证的诊断。眼底角膜色素环（K-F环）检查，血铜、尿铜测定和肝功能检查，有助于因铜代谢异常性疾病引起颤证的诊断。检测T3、T4及甲状腺功能，有助于内分泌疾病的诊断。
三、鉴别诊断
瘛疭 即抽搐，多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，弛纵交替。部分患者可有发热、两目上视、神昏等症状。颤证以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率较快，而无肢体抽搐牵引、发热、神昏等症状。
四、辨证论治
1.辨证要点 重在辨清标本虚实。
2.治疗原则 息风柔筋、补虚泻实。本病多发于中老年人，治疗更应重视补益肝肾，以求治本。
3.分证论治
