第三节 右心声学造影
右心声学造影是一种用途广泛的无创性心血管疾病诊断方法。声学对比剂微泡与血液存在明显声阻抗差，微量的分流也可通过声学造影检测到，是检测、评估右向左分流程度最简单、最敏感的方法。
一、右心声学对比剂
右心声学对比剂具有价格便宜、简单易得的产生优点，常用的对比剂配制方案：9ml生理盐水+1ml洁净空气；或8ml生理盐水+1ml洁净空气+1ml血液；通过三通管连接后，在两个注射器之间来回推注震荡。研究表明，增加1ml血液在震荡生理盐水中，因血液中蛋白质乳化微泡阻止其在循环中溶解，可增加震荡生理盐水在体外的微泡数量及持续时间。亦有研究采用方案（4.5ml 50%葡萄糖+4.5ml生理盐水+1ml洁净空气），相对于单纯盐水，该方案混浊和峰值信号强度持续时间更长。然而，后者并没有显示出比单纯震荡生理盐水具有更好的PFO检测率。文献提及其他右心声学对比剂方案，如双氧水（过氧化氢溶液）、二氧化碳对比剂、山梨醇、维生素B6+碳酸氢钠等作为载体携带空气形成对比剂。但因产生气泡不持续、短暂、显影效果差，临床应用已较少。
二、右心声学造影的原理
相对于左心声学对比剂（六氟化硫等）微泡直径＜10μm，平均5μm；震荡生理盐水产生的右心声学对比剂微泡平均直径＞10μm，平均16～38μm。而肺毛细血管直径只有7～8μm，正常情况下右心声学对比剂不能通过肺毛细血管循环进入左心系统。因此利用右心声学对比剂在血液循环中明显的声阻抗差及微泡直径大不能经过肺毛细血管网的特点，在经过静脉注射震荡生理盐水后，观察左心或外周动脉超声是否检测到微泡，通过观察微泡出现的时间、顺序、部位等，判断是否存在心内或心外异常分流通道。
三、右心声学造影常用的方法
包括经胸超声心动图右心声学造影（contrast transthoracic echocardiography，cTTE）、经食管超声心动图右心声学造影（contrast transesophageal echocardiography，cTEE）。
（一）cTTE对RLS的检测及呼吸训练
PFO的解剖结构是房间隔的原发隔与继发隔分离，在血流动力学上呈功能性活瓣，当右心房压大于左心房压时左心房侧薄弱的原发隔被顶开，即出现右向左分流（RLS）。但一般情况下，平均右心房压低于左心房压，需要辅助各种Valsalva动作来产生右心房至左心房压力阶梯，提高心内分流的检出率。Valsalva原理：当进行Valsalva动作时，胸腔压力增加，腔静脉血流回来明显减少。当释放后，腔静脉血流迅速回流右心房，使右心房压力一过性增高，并高于左心房压力，从而使原发隔向左心房膨出，拉开原发隔与继发隔的距离形成通道，出现右向左分流，对比剂微泡通过PFO进入左心房。待腔静脉血流经肺循环回流到左心房，左心房压力恢复大于右心房，则右向左分流停止，从而呈“短促性”微泡增加的现象。
因此检查前，医护人员需向患者告知检查目的，指导进行充分的Valsalva呼吸训练，由检查医护指导患者训练进行腹式呼吸，正常或深吸气后用持续而稳定的状态进行用力缩唇呼气达15～20ms，以增加胸腔内压力，释放后突然放松用力呼气。目前大多中心使用弹簧式血压表监测胸腔内压＞40mmHg，应注意与呼气管连接的橡皮管管腔内径不应＜4mm，否则会造成压力指示小于胸腔实际压力的假象。目前也有单位研发呼吸训练装置，以提高呼吸训练的规范、同一化，提高检查的规范性。现场操作示意图见图4-6。
图4-6 指导患者腹式呼吸训练
1.超声判断有效Valsalva的标准 ①房间隔向左心房膨出。②测量Valsalva动作前后二尖瓣流速，如果后者流速降低20%，既为有效Valsalva动作；或三尖瓣瓣口血流速度，在Valsalva释放的瞬间明显增高。③使用压力表吹气测压使得胸腔压＞40mmHg。
所需器材包括2支10ml注射器（推荐螺旋注射器）、1个20G留置套管针、1个三通管、0.9%氯化钠注射液100ml、压力表、超声心动图仪（图4-7）。
2.操作方法
（1）检查医师超声探头选择心尖四腔心切面，稳定探头，嘱患者深吸气、呼气后判断切面的变化。嘱患者进行Valsalva动作，观察二尖瓣或三尖瓣血流频谱，评估Valsalva动作是否达标。
（2）检查护士在患者的肘正中静脉使用20G留置套管针建立通路，三通管分别连接2支10ml注射器，1支预先抽取8ml 0.9%氯化钠注射液、1ml洁净空气，建议从0.9%氯化钠注射液瓶内抽取洁净空气，连接留置针后回抽患者的血液1ml，2支注射器来回混匀10～20次，使0.9%氯化钠注射液、空气、血液混合均匀，制备成为含血的激活生理盐水。
图4-7 右心声学造影压力装置及辅助材料套件
（3）右心声学造影过程中先后观察静息状态、Valsalva动作状态。图像采集持续时间应从对比剂在右心房出现后开始，并持续至少10个心动周期。检查次数：静息状态（1次）、Valsalva动作（3～5次），每次间隔5分钟。
（4）静息状态时，嘱患者平静呼吸，检查护士“弹丸式”注射激活生理盐水，检查医生观察对比剂显影顺序、时间、部位及微泡数量等。
（5）Valsalva动作状态：“弹丸式”注射对比剂前，检查医生需先嘱患者进行Valsalva动作持续15～20ms，然后嘱检查护士“弹丸式”注射对比剂，当对比剂出现在右心房时，嘱患者迅速释放Valsalva动作，此时检查医生观察对比剂显影顺序、时间、部位及微泡数量等。
（6）判断心内分流还是心外分流：①按RLS出现的心动周期，在无残余微泡干扰的情况下，右心房对比剂显影后，右向左分流（RLS）3个心动周期内考虑来源于房水平分流，＞6个心动周期考虑肺循环水平；因受到血流动力学因素影响，4～6个心动周期间两者皆有可能。②按RLS的持续时间，房水平分流导致的RLS呈一过性，而肺循环来源的RLS呈持续性。
3.cTTE阳性量化分级标准目前尚没有统一的标准。通常按静止的单帧图像上左心房内出现的微泡数量进行RLS分级，有4级分法与5级分法。
（1）4级分法为：0级，左心房内没有微泡，无RLS；Ⅰ级，左心房内1～10个微泡/帧，定义为少量RLS；Ⅱ级，左心房内10～30个微泡/帧，定义为中量RLS；Ⅲ级，左心内可见＞30个微泡/帧，或左心房几乎充满微泡，心腔浑浊，定义为大量RLS（图4-8）。
（2）5级分法：0级，左心房内没有微泡；1级，＜5个微泡/帧；2级，5～25个微泡/帧；3级：＞25个微泡/帧，但密度较低；4级：整个左心腔浑浊，密度与右心相似。
图4-8 心尖四腔心cTTE检查
A. 0级，左心未见声学对比剂微泡；B. Ⅰ级，左心可见少量声学对比剂微泡；C. Ⅱ级，左心可见中等量声学对比剂微泡；D. Ⅲ级，左心腔浑浊，可见大量声学对比剂微泡。
大多数医院常采用4级分法进行检查报告描述。
4.cTTE检查的适应证、禁忌证
（1）适应证：①不明原因卒中，尤其是青年患者，年龄＜55岁，无高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素者；②偏头痛患者；③短暂性脑缺血发作；④减压病；⑤不明原因急性肢体动脉栓塞；⑥经皮PFO封堵术后随访。
（2）禁忌证：①主动脉夹层、急性心肌梗死、急性大面积肺栓塞、腹主动脉瘤、重度主动脉或左心室流出道狭窄等严禁行Valsalva动作者属绝对禁忌证；②其他危重症或精神病无法配合Valsalva动作者属相对禁忌证。
（二）cTEE对RLS的检测
cTEE检测方法同cTTE，同样是利用含血激活生理盐水弹丸静脉注射后观察左心房微泡数量。制备同cTTE，由于静息状态下往往并没有RLS，故cTEE理论上同样要求利用Valsalva激发PFO的开放，提高RLS的检出率。但食管探头置入食管内，患者往往很难做出标准、有效的Valsalva动作，使得RLS的检出率较cTTE、cTCD明显降低，故cTEE并不作为常规方法。
（徐吉喆 李贺智 张曹进）