第一单元 幻觉的识别与应对
小案例
小吴，男，25岁，大学毕业。近两周来，每天深夜都向着窗外大喊大叫，怒骂“猪头”，吵得邻居不得安宁，问他为何这样，他说听到窗外有人骂他是“笨蛋”“猪头”，所以他要以牙还牙。患者已在医院住院治疗2月余，幻听一直不能消失，考虑到患者在家属或照顾者督查下能坚持服药，医生建议患者带药回家治疗。请问面对患者的这种情况，家属或照顾者应该如何应对或处理。
定目标
1.了解幻觉的表现，学习辨别幻觉。
2.学会应对患者的幻觉。
跟我学
小吴的表现是精神科患者常见症状之一——幻觉。患者出现幻觉后的表现比较复杂，患者在幻觉的支配下可能会做出一些伤害性的行为，且有部分患者的幻觉症状比较难消失或者在家维持治疗阶段比较容易复发，作为家属或照顾者有必要了解常见幻觉的表现和居家应对方法，做到早识别、早处理。
一、幻觉的分类与表现
幻觉是一种虚幻的知觉，是在客观现实中并不存在某种事物的情况下，患者能感知它的存在。比如，无人在场的情况下，患者能听见有人责骂他的声音（凭空闻声）；又比如患者能看到别人看不到的东西。我们通常按照幻觉产生的感觉器官进行分类。
（一）幻听
幻听是常见的幻觉之一，尤以精神分裂症患者常见。患者听到并不存在的声音，可能是单调的一个声音，也可能是复杂的声音；可能是讲话的声音，也可能是机器运转的声音、动物的叫声、流水声等。一般以讲话的声音最常见。在周围没有人的情况下，患者说听到有人讲话，有的患者会说这个声音就在周围，有的患者会说这个声音来自另外一个城市。常见的有评论性幻听和命令性幻听。
1.评论性幻听
患者听到的这个声音内容是对患者评头论足，议论其人品好坏等。患者通常会有以下行为表现：自言自语、自笑，很气愤地对着窗户大骂，或者捂住耳朵、用棉花或卫生纸球堵住耳朵，或者当旁人说话时做出噤声的动作，提醒不要打扰等行为。案例中的小吴就是评论性幻听。患者往往因为听到别人对他不好的评价而表现出特别烦躁、生气，大发脾气，甚至出现伤害自己或他人、损坏周围物件等危险行为。
2.命令性幻听
患者听到一个声音命令其做什么事情，例如命令其跳楼等。患者会执行这个声音的命令而做出伤害自己或伤害他人的行为。
（二）幻视
1.幻视的表现
患者看到并不存在的事物，可以是单调的光、颜色或者片段的形象，也可以是比较复杂的场景。例如有的患者会说某个地上、墙壁上或者床单上有一片血迹或者有一道光线；有的患者会说看到窗户上或墙壁上有一个穿着什么衣着、带着什么头饰的人影飘过来飘过去，或者看到什么动物等。当患者出现幻视，我们首先要判断其是否意识清楚。在意识清楚的情况下出现幻视，一般多见于精神分裂症患者；患者意识不清楚时出现幻视，一般是由于有其他器质性的疾病引起精神症状，这种情况下幻视的内容多为鲜明生动且带有恐怖性质的画面，如酒精所致的精神障碍患者可能会看到有老鼠在地上爬动等。
2.患者的反应
患者的反应主要与其看到的幻视场景相关，如果是简单单调的场景，例如看到一道光或者一个什么颜色的片段，患者可能就像一个旁观者，会有查看、躲避等行为。我们要注意那些让患者感到恐怖的场景，患者因为“看到的”场景可能会威胁到其生命安全而感到紧张、害怕、恐惧，甚至可能会参与其中，驱赶或消灭某些危险对象，如驱赶“老鼠”“鬼”等。
（三）其他幻觉
1.幻嗅
患者可闻到其周围环境中并不存在的某种特殊气味，例如尸体腐烂的气味、异香、奇臭、血腥、烧焦气味等，常常与被害妄想（本章第二单元有详细介绍）一起出现，多见于精神分裂症患者。
2.幻味
患者能尝到食物或水中并不存在的某种特殊味道，常与幻嗅和被害妄想同时存在，例如有被害妄想的精神分裂症患者，怀疑别人在他的饭菜中下毒，他可能会闻到饭菜有农药的气味，同时也能尝到有苦或涩的特殊怪味，常常引起患者拒食。因此，家属或照顾者看到患者有拒食行为，要详细了解其拒食原因，注意检查患者是否有被害妄想、幻嗅和幻味等。
3.幻触
在没有任何刺激的情况下，患者感觉到皮肤上有某种异常的感觉，如虫爬感、触电感、烧灼感、针刺感等。
4.内脏幻觉
例如患者感到骨头里有虫爬、肠道扭转、内脏被挤压等，常常与疑病妄想一起出现。
5.特殊幻觉
例如患者在听收音机时，同时听到骂他的声音；关闭收音机，便听不到了。
二、幻觉的观察与识别
1.观察行为和情绪表现
患者的幻觉不是时时刻刻都会表现出来的，需要家属或照顾者认真观察、发现。幻觉往往都会通过行为或情绪反应表现出来。平时多留意患者是否有自言自语、自笑、对空谩骂、盯着某个地方看、摸索动作、说什么东西有异味或者紧张、恐惧等行为和情绪表现。发现患者异常的行为和情绪表现要耐心引导其诉说他的所见、所闻、所感。
2.根据幻觉的特点辨别幻觉
幻觉最大的特点是患者感知到的这个事物是完全不存在的，或者根据常识判断根本是不可能存在的，例如患者说听到一个声音来自几百千米以外。当然，我们还要根据症状出现的时间和情境来判断是否真的是幻觉。例如，有的时候因为在注意力高度集中、特别紧张的状态下出现一过性的幻觉，很快经过验证能意识到，这种情况就不属于幻觉。
三、幻觉的应对方法
案例中小吴的情况在精神分裂症患者中并不少见，面对这种情况，作为家属或照顾者，一般来说会很自然地跟患者解释“窗外根本没有人，怎么可能会有人骂你”，甚至会觉得是患者想多了或者是胡乱说的，这种应对方法不但对患者起不到帮助作用，还可能会影响家属或照顾者与患者的关系，而影响治疗依从性。所以，作为此类患者的家属或照顾者，可以运用以下方法来帮助患者。
（一）尽量避免引起幻觉出现的诱因
作为患者家属或照顾者要用心观察，看看患者幻觉出现有什么规律或诱因。例如，可能在什么情况下出现情绪激动：休息不好时？面对压力时？独处或夜深人静时（案例中小吴的情况）？根据不同情况给予针对性的应对措施。例如尽量避免让患者独处；调整用药保证患者晚上的睡眠；尽可能给患者安排一些简单的、力所能及的工作；尽量避免引起其情绪激动等。
（二）出现幻觉时的应对方法
1.不与患者争辩
尽管幻觉不是客观存在的，但是，对于患者来说是真实感受到的。所以，当患者出现幻觉时，作为家属或照顾者要体会患者的感受，不要直接否定患者，也不要与其争辩或试图说服。这样并不能让患者的幻觉消失，反而会让他们产生不被理解和信任的感觉，甚至影响患者和家属或照顾者的关系。面对患者的幻觉时，家属或照顾者不要紧张，就像自己也能感受到一样去体会、理解患者的感受，并把这种感受告诉给患者。例如，面对案例中的小吴，我们可以跟他说：“虽然我听不到这个声音，但我知道你是真实感受到的，听到骂你蠢的声音，肯定很气愤吧。”
2.鼓励患者说出幻觉的内容和感受
引导和鼓励患者说出幻觉的内容和患者的感受。例如，面对小吴的幻听时，可以在表达了对其感受的理解后，接着引导他，“你能告诉我是谁在骂你吗？”“是一个人还是几个人？”“你认识这个人吗？”“他们在哪里？”“你能看到他们吗？”“听到这些你有什么感觉？”等等。这样一方面可以有效缓解患者烦躁、气愤的情绪；另一方面，可以掌握患者的幻觉内容和患者的感受，预测风险，及时做好安全防护处理。
3.保证患者安全
患者可能会针对出现的幻觉，采取对应的处理措施。比如出现评论性幻听时会情绪激动与幻听争辩，或者会去找邻居理论，发生争执。出现命令性幻听时，患者可能会根据命令行动。所以，作为家属或照顾者要清楚患者幻觉的内容，推测出患者可能会有些什么样的情绪反应或可能存在哪些危险行为，及时采取应对措施防止危险行为发生。首先，保证环境安全，例如不能让患者得到刀子、剪子之类的危险物品，家里门窗等要做好严密的防护措施等，患者症状出现时要有专人看管，并做好安抚工作。
4.帮助患者避免被幻觉控制
如果患者受幻觉影响出现情绪激动时，一定要有专人陪伴、安抚。例如，小吴的家属或照顾者可以陪伴在小吴身边，拉着他的手或轻抚他的肩部、背部，鼓励他说出、讨论幻觉的内容和自己的感受；也可以引导其做放松训练或带领其参与其他运动或处理其他事情来转移注意力，最后引导其认识到做这些事情时幻听就消失了；也可以尝试带领患者向周围的人或者患者信任的人验证，看看其他人是不是也跟他一样能听到这些声音。慢慢地让患者自己意识到这些幻觉不是真实存在的，以后出现时可以自己说服自己，并且找到不被幻觉控制的办法。
5.必要时帮助患者及时就医
如果患者出现了新的幻觉症状，家属或照顾者无法应对时，应及时就医寻求专业人员帮助。
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易与幻觉相混淆的症状——错觉
一、什么是错觉
错觉是知觉的一种特殊形式，它是人在特定的条件下对客观事物扭曲的知觉，也就是实际存在的事物被扭曲为与实际事物不相符的事物。比如，人们常说的杯弓蛇影。
二、错觉发生的条件
错觉常常发生于正常人，它的发生要具备一定条件。首先，错觉的事物与客观存在的事物之间存在一定的相似性，如外形、颜色等方面相似；其次，存在光线不足等环境因素；最后，还有一个比较重要的因素是人们可能有视力不好、疲惫、睡眠不足、着急、焦虑、对某一事物特别期待等生理或心理原因。
器质性精神疾病患者出现意识障碍时可表现为病理性错觉，且常带有恐怖色彩，例如患者把输液管看成一条正在吸血的蛇。
三、错觉与幻觉的区别
错觉与幻觉的区别在于幻觉是完全不存在的事物被患者感知到了，而错觉的事物是客观存在的，只是我们把这个事物认错了。
划重点
幻觉是精神疾病患者常见的精神症状，常见有幻听、幻视等。患者受幻觉影响可能出现情绪激动、与人争执、甚至伤害他人或自己等行为。家属或照顾者要能及时发现患者的幻觉症状，理解接纳患者的幻觉体验，引导其表达幻觉的内容和感受，并能采取恰当的措施帮助患者应对幻觉症状，保证患者安全。
试试手
1.请问小吴出现了什么症状？可能会有哪些危险？
2.作为小吴家属或照顾者的你，看到小吴这样对空大骂，你将如何处理？