第二节　脑干的结构与功能

一、脑干的位置

脑干位于颅后窝的前部，自下而上由延髓、脑桥和中脑组成，各部之间在表面有分界线（表1-1）。脑干背侧与小脑相连，上方被两大脑半球所覆盖，以视束与间脑毗邻。上、下行的传导束都要通过脑干才能与脊髓、小脑和大脑半球相联系。由于头部感觉器官如视器和位听器的分化和发展及鳃弓的衍化，12对脑神经中除第1、2对外都与脑干相连，因而脑干内尚有与各对脑神经相连的脑神经核以及随之产生多途径联系的网状结构。

二、脑干的外形

脑干的外形大致是前后略扁的圆柱状，脑桥的腹侧面及两侧因小脑的发展而明显突出（图1-18）。

1.延髓

位于脑干下端，形如倒置的圆锥体，长约3cm。腹侧面依附枕骨基部，形似脊髓，前正中裂两侧的隆起称锥体，内有皮质脊髓束的纤维经过，其中大部分纤维在延髓下段交叉到对侧，构成锥体交叉，锥体交叉将前正中裂的下端阻断。在锥体的外侧有一对卵圆形的隆凸形如橄榄称橄榄体。橄榄体和锥体之间隔有前外侧沟，舌下神经（Ⅻ）由此出脑。橄榄体背外侧的沟中，自下而上有副神经（Ⅺ）、迷走神经（Ⅹ）和舌咽神经（Ⅸ）进出脑。

由于脊髓中央管向上延伸至延髓中部时向背侧敞开形成第四脑室，所以延髓可分上、下两部。

（1）下部：

又称闭合部。形似脊髓，在后正中沟的两侧有隆凸的薄束结节和楔束结节，内有薄束核和楔束核，为薄束和楔束终止的神经核，外上方有一束状隆起的结节是小脑下脚（绳状体），内含进入小脑的纤维。

（2）上部：

又称敞开部。构成菱形窝的下半为第四脑室底，第四脑室位于延髓、脑桥和小脑之间，其底是延髓和脑桥的背侧部的下半，形似菱形的四棱锥体。

2.脑桥

介于延髓与大脑脚之间，在小脑的腹侧，分为腹、背二部，分别称脑桥基底部和脑桥被盖部。

（1）脑桥基底部：

由纵、横纤维及脑桥核组成，中央有一纵行的浅沟，为容纳基底动脉的基底沟。自基底部向两侧延伸连与小脑的部分为小脑中脚（脑桥臂），在其移形处有三叉神经（Ⅴ）根附着，脑桥腹侧面贴附在基底部和蝶骨鞍背，下端以横行的延髓脑桥沟与延髓相邻，沟中自正中向外侧依次是展神经（Ⅵ）、面神经（Ⅶ）和前庭蜗神经（Ⅷ）出入脑。脑桥臂、延髓和小脑三者交界处称脑桥小脑角。

（2）脑桥被盖部：

为延髓网状结构向上的延伸部，含有脑神经核和上、下行纤维束及网状结构的核团。它形成菱形窝的上半，两侧有小脑上脚（结合臂），介与左、右小脑上脚之间的白质薄板为前髓帆，形成第四脑室前部顶壁，滑车神经于前髓帆内交叉后，由其背侧出脑，此为12对脑神经中唯一从背侧出脑的一对。前庭区的外侧角有小结节，内含蜗神经核，称听结节。界沟的内侧有面神经丘，内含面神经膝及展神经核。小脑上脚外侧的小三角为丘系三角，它由下丘臂、小脑上脚外侧缘和中脑外侧沟围成，内有外侧丘系经过。

3.中脑

由顶盖、背盖和大脑脚三部分组成。大脑脚之间的深窝为脚间窝，其内有动眼神经（Ⅲ）出脑，中脑水管的背侧，有上丘和下丘，称中脑顶盖（又名四叠体），前者是皮质下视觉反射中枢，后者为皮质下听觉反射中枢。

三、脑干的内部结构

脑干的基本结构和脊髓相同，即由灰质、白质和灰白相间的网状结构组成（图1-19、图1-20）。

（一）灰质

1.整体观

从纵向看，灰质是分化断开成为功能相似的神经核，包括脑神经中传入神经的终止核（感觉核）、传出神经的起始核（运动核）以及中继上行或下行传导束冲动的中继核。白质由上、下行的神经纤维束组成，其中有些传导束在脑干的神经核终止或起始；有些在脑干的中继核中继再向上或下传导；也有长的传导束仅仅穿脑干而过。它们当中有不少在脑干的一定部位交叉越边至对侧。脑干的网状结构特别发达，其中有许多与生命活动有重要关系的中枢。

从横向看，由于中央管敞开成为第四脑室，脊髓后角与前角的背、腹侧关系转变为第四脑室底灰质的外侧与内侧的关系。界沟以外是感觉性神经核，界沟以内为运动性神经核；白质居于室底灰质的前方及外侧。

2.脑神经核

脑干各神经核的高低水平与三个脑段所附着脑神经的高低基本一致：Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经的核多在延髓，Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对脑神经的核多在脑桥，而Ⅲ、Ⅳ对的核在中脑。从断面观，从中线向两侧排列依次是：

（1）一般躯体运动核：

相当于脊髓前角运动细胞，支配自肌节演发的骨骼肌，包括舌肌和眼球外肌。

（2）特殊内脏运动核：

支配口、面、喉部的骨骼肌，如咀嚼肌、面肌和咽喉肌。

（3）一般内脏运动核：

相当脊髓侧角的内脏神经节前神经元；支配平滑肌、心肌和腺体。

（4）一般内脏感觉核：

接受脏器和心血管的一级感觉纤维，相当脊髓的后角。

（5）特殊内脏感觉核：

接受味觉的一级感觉纤维。

（6）一般躯体感觉核：

接受头面部皮肤、口、鼻腔黏膜刺激的一级感觉纤维。

（7）特殊躯体感觉核：

接受内耳听觉和平衡觉的一级感觉纤维。

Ⅲ～Ⅻ对脑神经的功能不一。有的为纯运动性，如Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅸ、Ⅻ；有的为纯感觉性，如Ⅷ；有的为混合型，如Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。其脑神经核在脑干内的排列位置，按功能柱由中线向两侧排列的顺序见图1-19、图1-20、表1-2。

3.传导中继核

参与组成多种神经通路，或与脑神经和其他核团以及网状结构相联系，参与许多反射。脑干内一些主要中继核团见表1-3。

（二）白质

脑干内白质的主要变化在于锥体束和四个丘系（内侧丘系、脊髓丘系、外侧丘系、三叉丘系）。

1.锥体束

由大脑皮质中央前回至锥体细胞轴突组成的下行传导束，称为锥体束。它位于脑干的腹侧部，经大脑脚、脑桥基底部至延髓聚集为向腹侧膨隆的锥体。锥体束分为皮质脑干束（也称皮质核束）和皮质脊髓束，前者行走于脑干时陆续分出小束终止于脑干不同阶段的脑神经运动核；后者大部纤维（70%～90%）在延髓下端丘系交叉的下方越边，形成锥体交叉，交叉后纤维行走在脊髓侧索，称皮质脊髓侧束，小部分未交叉的纤维继续下行，即为皮质脊髓前束，终止于脊髓前角运动细胞。皮质脊髓束的功能是支配躯干和四肢骨骼肌的随意运动，它与前角运动神经元一起组成随意运动的传导通路。皮质脑干束除控制支配骨骼肌的脑神经运动核外，部分纤维还终止于脑干的感觉中继核影响感觉冲动的上行传导。锥体束病损时常出现上运动神经元麻痹及锥体束征等。

2.内侧丘系

由脊髓上行传导颈、躯干、四肢的本体感觉和精细触觉的薄束和楔束分别终止于薄束核和楔束核，由此二核发出的轴突走在中央管的外侧，继而转向腹内侧，称为内弓状纤维，在中央管腹侧左右交叉，构成内侧丘系交叉。交叉后的纤维在中线的两侧继续上行，改名为内侧丘系。丘系交叉和内侧丘系内的纤维排列是来自薄束核的内弓状纤维先交叉，其后转至内侧丘系腹外侧部分。终于丘脑腹后外侧核外侧部；来自楔束核的内弓状纤维后交叉，交叉后折向上行组成内侧丘系背内侧部，终于腹后外侧核内侧部。功能为传导本体感觉和精细触压觉，与刺激的具体定位、空间和时间的形式有关。

3.脊髓丘系

脊髓丘系侧束和前束的纤维进入延髓后，彼此靠近而组成脊髓丘脑束（也称脊髓丘系），纵贯脑干的腹外侧部，上行至丘脑的腹后内侧核。功能为传导对侧痛温觉。

4.外侧丘系

由蜗神经核发出的横行纤维大部分形成斜方形的斜方体，其内有纵行的内侧丘系，大部分斜方体纤维交叉至对侧，沿脑桥的外侧部上行，称为外侧丘系；少部分未交叉纤维直接入同侧的外侧丘系上行。故一侧外侧丘系可传导双侧耳的听觉冲动。

5.三叉丘系

由三叉神经脊束核和三叉神经脑桥核发出二级感觉纤维，交叉至对侧称为三叉丘系交叉，交叉后的纤维组成三叉丘系，伴随内侧丘系上行，功能为传递头面部的痛、温度觉和触觉。

6.其他

脊髓白质中的某些上、下行传导束在脑干内也有变化，例如，脊髓小脑后束加入小脑下脚在延髓部进入小脑；脊髓小脑前束在脑桥中、上部之间经小脑上脚的浅表部及前髓帆进入小脑；红核脊髓束起始于中脑红核，随即交叉至对侧下行进入脊髓侧索；内侧纵束和前庭脊髓束都来自前庭神经核，两束纤维与脑干的脑神经运动核和脊髓前角运动神经元发生联系而使机体表现出多种效应；顶盖脊髓束起自中脑顶盖，纤维离开上、下丘后行至腹内侧交叉，在中线两侧、内侧纵束前方下行，纵贯脑干入脊髓前索；网状脊髓束起自脑干各部的网状结构。

（三）网状结构

脑干网状结构是指在脑干中除了边界明显的脑神经核和非脑神经核以及长距离纤维束以外的区域，这些区域由白质纤维纵横交织构成弥散的网，网中分散一些大小不等的神经元。

1.分布

脑干网状结构位于延髓、脑桥和中脑的背盖部，分为正中区或旁正中区、内侧区及外侧区3部分。

（1）正中区：

位于脑干正中线及其邻近的区域，其核群称中缝核（缝际核群），是脑内5-羟色胺能神经元胞体的主要集中部位，与脊髓、脑的各段联系相当广泛，其功能也是多方面的。从形态与功能相联系的角度看有以下几个方面：

与脊髓后角的5-羟色胺能下行通路：属下行性中枢抑制通路，可抑制后角对痛觉冲动的向上传导。如针刺镇痛就是通过激发中缝核释放5-羟色胺，抑制后角的痛觉传入，从而出现镇痛效果。

与下丘脑的5-羟色胺能上行通路：与体温调节有关，此通路兴奋可使体温升高。

与边缘系统以及大脑皮层的5-羟色胺能上行通路：与精神活动有关，并可能具有兴奋和抑制的双重作用，调节睡眠和觉醒。刺激中缝核的头部引起慢波睡眠，其尾部的5-羟色胺能神经元可引起蓝斑中、尾部的兴奋而触发去同步睡眠，它们互相协同地维持睡眠，损毁中缝核时导致高度失眠。

与纹状体和小脑以及脊髓前角的5-羟色胺能通路：与锥体外系的运动调节有关。

（2）内侧区：

位于中缝核群的外侧，占据背盖部内侧的2/3，该区的功能主要为整合及效应区。传入纤维广泛，接受网状结构外侧部或其他部位如脊髓、脑神经感觉核、顶核、边缘前脑、下丘脑及大脑皮质运动区等纤维止于脊髓、丘脑某些核团，经中缝至大脑皮质；下行投射为脑桥、延髓网状脊髓束。

（3）外侧区：

占据被盖部的外侧1/3，主要由小细胞组成。该区功能为感受及联络区，接受长距离感觉束（二级感觉纤维）沿途发出的侧支，即接受全身痛、温、触、压、平衡、听觉和内脏感觉冲动传入，并将冲动传至网状结构内侧区。

2.功能

脑干网状结构通过网状脊髓束等调节躯体运动并参与姿势反射；通过网状上行激动系统维持大脑皮质的觉醒状态。

（1）调节脊髓的牵张反射与肌张力：

电生理学研究表明，脑干网状结构对脊髓的运动性活动有抑制与易化两种作用。刺激延髓网状结构的腹内侧部（相当于巨细胞网状核范围），能抑制由于刺激大脑皮质引起的运动反应，也能抑制脊髓反射活动，这个部位称为抑制区（图1-21）。它对同侧伸肌有抑制作用，对同侧屈肌有易化作用。抑制伸肌紧张的其他中枢如大脑皮质抑制区、纹状体及小脑前叶蚓部也可能是通过上述抑制区起作用。易化区范围较广，位于延髓网状结构的背外侧部、脑桥与中脑的被盖部，甚至可一直延伸至底丘脑、板内核和下丘脑。从脑干网状结构易化区发出网状脊髓束，其终末与脊髓前角α和γ运动神经元构成兴奋性突触，刺激易化区，激活前角γ运动神经元，梭内肌纤维收缩增强，肌梭的敏感性提高，增加了肌梭的传入冲动，再通过α运动神经元增强脊髓牵张反射和肌张力。

一般情况下易化区能自发发出冲动，它对同侧伸肌起易化作用，对同侧屈肌却有抑制效应，并且有双侧效应。而抑制区却不能自动发出神经冲动，它是受大脑皮质运动区、纹状体、红核、黑质及小脑等的传入冲动所影响，如没有这些结构的始动作用，脑干网状结构就不能维持其对脊髓反射的抑制作用。故当动物在四叠体的上丘与下丘间横断脑干或损伤两侧中脑被盖深核时，抑制区失去上级中枢对其的始动作用，而易化区仍能获得足够的传入冲动，其功能占优势，出现鞍上囊肿或中脑疾患时，也可出现相似现象。前全身肌张力增加，牵张反射亢进，称去大脑强直。人类患蝶者使大脑皮质与皮质下中枢失去联系，出现下肢伸肌僵直和上肢半屈曲状态，称去皮质（层）强直；后者可表现为去大脑强直，呈头后仰，上、下肢强直状态。

（2）影响大脑皮质的兴奋作用：

这一作用主要通过网状上行激动系统来实现（图1-22）。网状结构上行投射在种系发生上是古老的，其联系也是多突触的，它虽将各种感觉信息多突触地传入大脑皮质，但其功能不同于丘系系统（内侧丘系、脊髓丘系和三叉丘系），网状结构上行投射是非特异性的，多种感觉都并入网状结构这个多突触通路中，经背侧丘脑的内核传入大脑皮质后，并不引起特定的感觉，只是影响意识水平和注意力。而丘系系统传导的感觉信息具有高度特异性、定位明确，能够清楚地识别刺激的性质和数量。

动物实验表明，反复刺激正在睡眠的猫的脑干网状结构的内侧部，其脑电图睡眠波型立即转变为清醒波型；当醒觉时刺激网状上行激动系统至大脑皮质时，则可提高注意力，为接受丘系系统传来的感觉信息提供适宜的条件。临床上脑干、底丘脑或下丘脑的疾患可能损伤了网状上行激动系统而导致患者昏迷；麻醉时出现的意识障碍与逆行阻断该系统有关；针刺麻醉也可能是针刺抑制了该系统而起作用的。

（3）调节内脏活动：

脑干网状结构是内脏感觉上行传导束与调节内脏活动的下行传导束的转换站。网状结构有许多调节内脏活动的神经元，分别接受第Ⅸ、Ⅹ对等脑神经的传入和来自高级中枢边缘系统的投射（如下丘脑），这些调节内脏活动的神经元形成许多内脏活动中枢，通过网状脊髓束实现对内脏活动的下行性影响。

呼吸中枢：在延髓门附近的内侧网状结构内，包括由呼气神经元与吸气神经元分别形成呼气中枢和吸气中枢，通过下行纤维支配膈肌和肋间肌的前角运动细胞，完成呼吸运动。刺激巨细胞网状核引起最大吸气反应，刺激小细胞网状核引起最大呼气反应。

心血管中枢：在血压的调节上，电刺激动物延髓上端网状结构的背外侧部，有引起动脉血压急剧上升的效应，称升压区；电刺激延髓下端网状结构的腹内侧部，则使血压骤然下降，称降压区。

其他中枢：在延髓背外侧部网状结构中有呕吐中枢，迷走神经背核附近的网状结构中有吞咽中枢以及控制唾液分泌中枢等。还有从高级中枢下行至脊髓交感和副交感中枢的纤维通过，因而网状结构的患者病变累及有关纤维时就产生相应的症状，如延髓外侧网状结构受损，可产生Horner综合征，表现为患侧瞳孔的缩小、睑裂缩小、眼球内陷、面部无汗及皮肤苍白等。

（4）影响内分泌腺的活动：

脑干网状结构通过与下丘脑的纤维联系，再经过下丘脑-垂体系统来调节内分泌活动。

（5）中缝核的功能：

主要功能是产生神经元递质5-羟色胺。该递质与暴力、愤怒、冒险、攻击行为有关。5-羟色胺神经元的激活具有抑制攻击行为的作用。电刺激中缝大核时可抑制有关感受伤害性刺激神经元的发放，对交感节前神经元发挥抑制性影响，当破坏中缝核或抑制中缝核细胞合成5-羟色胺时，也影响睡眠活动。

四、脑干的功能

脑干除与脊髓一样具有反射功能和传导功能外，尚有其他一些较复杂的功能。

1.传导和进行初步整合的功能

由脊髓和延髓下段上行的感觉通路和由大脑皮质下行的运动通路均通过脑干承上启下。这种传导可以是穿行脑干而过，也可先在脑干内中继后再向上或向下传导。脑干内某些上行的感觉传导通路经脑神经核或非脑神经核中继，皮质脑桥束则在脑桥核中继，然后出小脑中脚进入小脑，所以脑干不仅是连接大脑、小脑和脊髓的枢纽，也是某些传导通路上的中继站，具有传导神经冲动和进行初步整合的作用。

2.反射功能

脑干与其他脑部以及脑干核团间联系复杂，构成各种反射弧，可以是躯体或内脏传入引起躯体或内脏的效应，并受到脑的高级中枢的控制和调节，前者常见的浅反射如角膜（或结膜）反射、喷嚏反射和吞咽反射，深反射如下颌反射；后者如瞳孔对光反射等（表1-4）。

五、脑干损伤与临床

（一）脑干的结构特点与损伤的解剖学基础

1.内部结构复杂

脑干的体积较小，核团较多。脑神经除第Ⅰ、Ⅱ两对外，第Ⅲ～Ⅻ对都与脑干相连，且由颅底的孔出颅，其中第Ⅲ、Ⅳ对位于中脑，第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对与脑桥相连；后四对位于延髓。这些脑神经根出脑的部位，基本上相当于该神经的起始、终止核在脑干各部的存在部位，出脑后都支配同侧的结构。因此，脑干不同部位损伤后，可产生与患侧相应的脑神经麻痹症状，反之，当患者表现某侧和某脑神经损伤症状时，也可据此推测病变可能存在的部位和水平。

脑神经核一般位于脑干背部，纤维束在腹侧。因此，脑干背侧病变常先累及脑神经核，而腹侧病变则先累及纤维束。

脑神经运动核除面神经核下半部及舌下神经核接受对侧皮质核束支配外，其他核团均接受双侧皮质核束的支配。如果一侧锥体束或皮质脑核束受损，则表现健侧眼裂以下表情肌和舌肌瘫痪。

2.交叉性瘫痪

脑干是连接大脑、小脑和脊髓的枢纽。在脑干内，长程的躯体感觉束如内侧丘系和脊髓丘系都已经过交叉（前者在延髓下部，后者在脊髓），由大脑皮质下行的锥体束在脑干中的距离越往下越近，到延髓下部、丘系交叉下方，其中大部分交叉至对侧后又分开。因此一侧脑干损害时累及上述的传导束，感觉和运动障碍一定出现在病变区域的对侧，同时同侧脑神经也受累，产生所谓交叉性瘫痪，这是脑干损伤表现的主要特点，也是诊断脑干损害的依据。延髓中部损伤（如椎动脉的延髓支栓塞），这个部位切面上舌下神经与锥体束和内侧丘系相邻，病变会累及一侧锥体束和大部分内侧丘系，向外侵犯舌下神经根，会导致患者对侧肢体发生痉挛性瘫痪，对侧的位置运动觉、振动觉和精细触觉消失，同时舌麻痹、萎缩，伸舌时舌尖偏向患侧（核下瘫）。脑桥基底部损伤（如基底动脉脑桥支栓塞）阻断一侧皮质脊髓束和展神经核，进一步向外侧累及面神经，则患者表现为对侧的肢体偏瘫及感觉障碍，眼球内斜视、对侧偏瘫和面神经周围性瘫痪（面神经交叉性瘫）；中脑大脑脚病变（如由大脑后动脉分支栓塞）损伤皮质脊髓束，病灶对侧偏瘫，同时有动眼神经损伤症状：瞳孔开大，上睑下垂，外斜视（动眼神经交叉性瘫）。延髓锥体交叉上、下病变可同时损伤两侧锥体束产生四肢瘫痪；其外侧部损伤可先累及已交叉的支配下肢的纤维及未交叉的支配上肢的纤维，产生患侧下肢瘫和对侧上肢瘫。

3.多个中枢功能损害

脑干网状结构的损伤可引起呼吸、心血管等中枢的功能障碍，表现为呼吸、心血管功能紊乱以及去大脑强直甚至昏迷等。

（二）脑干病变的定位诊断原则

1.交叉性体征

是指患侧表现出脑神经核或脑神经根受损的核下瘫或感觉障碍的体征，而对侧表现出纤维束型功能障碍的核上瘫、硬瘫或感觉障碍。只有脑干病变才具有交叉性体征。脑干以上的病变，其体征均表现为病灶对侧的瘫痪和感觉障碍。例如左侧面神经丘平面一半横断，由于损伤了左侧展神经核和面神经膝，左侧面肌和外直肌麻痹，左侧额纹和鼻唇沟消失，口角被拉向右侧，左眼内斜，由于左侧皮质核束受损，右侧舌肌瘫痪，伸舌偏向右侧；由于左侧皮质脊髓束受损，右侧上、下肢瘫痪；由于左侧脊髓丘系、内侧丘系和三叉丘系受损，右侧深浅感觉障碍。

2.纵向定位

根据脑神经核在脑干内的纵向配布规律：第Ⅲ、Ⅳ对脑神经及其核和瞳孔对光反射中枢在中脑，第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ对脑神经及其核和角膜反射中枢在脑桥，第Ⅷ对脑神经及其核在脑桥延髓交界处，后四对脑神经及其核和吞咽反射在延髓（唯一例外：三叉神经脊束核在延髓），因此，脑神经核及其神经根受损是脑干病变纵向定位的标志。换而言之，在具有交叉性体征的前提下，如患者眼肌麻痹和/或瞳孔对光反射消失而视力正常，病灶必在中脑；如面部的肌肉运动障碍或感觉消失伴角膜反射消失，病灶必在脑桥；如具有第Ⅷ对脑神经根或其核受损的体征，则病灶必在脑桥与延髓相交处的外侧（界沟外侧的髓纹上下方）；如有吞咽困难、声音嘶哑或伸舌偏向一侧，或面部疼痛觉消失，病灶必在延髓。

3.横向定位

判断脑干病变平面（纵向定位）的同时，还应判定该平面病变范围的大小（横向定位）。脑干每个重要平面的灰质（神经核）和白质（神经根和上、下行纤维束）的配布是判定脑干各平面病变范围大小的依据。被累及的神经核或神经根或纤维束越多，病变范围就越大，反之就越小。由于脑干上粗下细，下部神经核又较多，故延髓内各结构都靠得很近，即使较小的病灶，累及的结构可能就较多，临床表现也较多较严重；而脑桥和中脑各结构配布较松散，同样大小的病灶所累及的结构就少些，导致的肢体功能障碍就少些。脑神经核都位于脑干背侧，故脑干背侧的病变表现为核性损坏的症状，即该脑神经核所分布的范围功能障碍（瘫痪或感觉消失）；上、下行纤维束行于脑干的腹侧（在脑干下部）或外侧（在脑干上部），除滑车神经根由脑干背侧出脑外，其他11对脑神经根都由脑干腹侧出入脑干，因而脑干腹侧或腹外侧的病变必然表现出神经纤维束性和神经根功能障碍，神经纤维束性功能障碍表现为损伤平面以下对侧肢体上运动神经元性瘫痪或感觉障碍，神经根性功能障碍与神经核性功能障碍相同，表现为同侧核下瘫或感觉障碍。

（三）脑干损伤后的临床综合征

1.延髓背外侧综合征（Wallenberg syndrome）

常见于小脑后下动脉阻塞。三叉神经脊束核、脊髓丘脑束受损，导致同侧面部、对侧偏身痛、温觉障碍；前庭核受损，导致眩晕、呕吐、眼球震颤；Ⅸ、Ⅹ受损（疑核），导致同侧延髓麻痹，咽反射消失；绳状体受损导致同侧小脑症状；交感神经下行纤维受累，导致Horner征。

2.延髓内侧综合征（Dejerine syndrome）

常见于椎动脉及其分支或基底动脉后部血管阻塞。舌下神经损害，导致病灶侧舌肌瘫痪及萎缩；锥体束损害，导致对侧肢体中枢性瘫痪；内侧丘系损害，导致对侧肢体深感觉障碍。

3.脑桥腹外侧部综合征（Millard-Gubler syndrome）

常见于小脑下前动脉阻塞。病变位于脑桥腹外侧部，接近于延髓，损伤了外展神经、面神经、锥体束、脊髓丘脑束和内侧丘系。病灶侧外展神经麻痹及周围性面神经麻痹，对侧中枢性偏瘫、舌瘫，对侧偏身感觉障碍。

若上述病变同时累及脑桥内侧的内侧纵束，为脑桥旁内侧综合征（Foville syndrome），常见于脑桥旁正中动脉阻塞，还可以出现两眼向病灶对侧共同偏视。

4.脑桥被盖部综合征（Raymond-Cestan syndrome）

常见于小脑上动脉或下前动脉阻塞。前庭神经核损害，导致眩晕、眼震；结合臂损害，导致同侧小脑性共济失调；展神经核损害，导致同侧眼外直肌麻痹；面神经核损害，导致同侧周围性面瘫；脑桥侧视中枢及内侧纵束损害，导致同侧向的双眼水平联合运动麻痹；交感下行纤维损害，导致同侧Horner征；三叉神经脊束核害，导致交叉性感觉障碍；内侧丘系损害，导致对侧偏身深感觉障碍。

5.闭锁综合征（Locked-in syndrome）

常见于基底动脉脑桥分支双侧阻塞。双侧皮质延髓束与皮质脊髓束均被阻断，外展神经核以下的运动性传出功能丧失，但动眼神经与滑车神经功能保留，脑桥被盖网状结构一般不侵及。意识清楚，语言理解好，可用睁、闭眼或眼球上下活动示意回答（Ⅲ、Ⅳ保留），双侧面瘫、延髓麻痹、四肢全瘫，双侧病理反射阳性，对疼痛刺激及声音能感知，听力正常，偶有偏身感觉障碍，刺激肢体可出现去脑强直。

6.大脑脚综合征（Weber syndrome）

病变位于中脑腹侧部即大脑脚底，同侧的动眼神经及脚底中部3/5的锥体束受损，导致病灶侧动眼神经麻痹：上眼睑下垂、瞳孔散大、对光反射消失、眼球处于外下斜位。病灶侧皮质脊髓束受损，导致对侧上下肢瘫痪，病灶侧皮质核束受损，导致对侧中枢性面瘫、舌瘫。

7.红核综合征（Benedikt syndrome）

锥体束未受影响，红核受损，导致病灶对侧肢体震颤、强直（黑质）或舞蹈样动作、手足徐动及共济失调，内侧丘系受损，导致对侧肢体深感觉和精细触觉障碍。

（郭友华　汪华侨）