第10节 腹部肿瘤外科治疗
就本书所涉及的腹部肿瘤而言，手术治疗仍然是最重要的，也是唯一可能治愈腹部肿瘤的方法。近年来，随着临床研究和基础研究的不断深入，对恶性肿瘤生物学行为及其生长与转移规律有了更深刻的认识，肿瘤外科治疗正在进入一个日臻成熟的新阶段。外科所扮演的角色包括肿瘤治疗的所有领域，如预防、诊断、分期、根治和姑息治疗等。
当代恶性肿瘤的手术治疗，在不断提高手术安全性的前提下，一方面强调手术的根治性，另一方面又特别关注手术的生理干扰，关注患者术后的生活质量。由此出现两大趋势，一方面在传统根治术基础上，出现了各种扩大手术，另一方面缩小手术、保留功能手术也得到蓬勃发展。对一种肿瘤，不再只有一种标准根治术，而是根据肿瘤的不同生物学特性、肿瘤不同发展阶段以及患者的机体状态，采取不同的手术方法。根据循证医学的原则，对早期癌、进展期癌、晚期癌，分别采取标准根治术、扩大根治术、缩小手术、姑息手术等，使肿瘤的手术治疗方案更加个体化、理性化。
一、胃癌
手术治疗仍是胃癌的首选治疗方法，随着诊断技术的进步，早期胃癌（early gastric cancer，EGC）发现逐渐增多，对EGC有逐步由所谓根治性手术向限制性手术过渡的趋势，特别是无淋巴结转移的黏膜癌的精确诊断为现代微创手术提供了先决条件。近年广泛开展的内镜下胃黏膜切除术（EMR）代表着胃癌治疗的重要进展。与激光、微波等相比，其优点是可以获得完整的标本用于组织学检查。主要适用于无淋巴结转移可能性的2cm以下、分化型的肉眼黏膜层癌，凹陷型应无溃疡或溃疡性瘢痕。如果病理病变浸润达黏膜下层而无血管浸润时，可以追加胃切除术或随访。如果伴血管浸润时，应采取根治性胃切除术。
当黏膜层癌灶因大小或位置不适于EMR时，可以采用腹腔镜胃内黏膜癌灶切除术或胃楔形切除术。术中对癌旁淋巴结行冷冻检查，切除线距肿瘤边缘1cm以上。如果切缘阳性、肿瘤浸润至黏膜下层或静脉淋巴系统，应采取根治性胃切除术。
对于进展期胃癌要求达到R0手术，即治愈性切除。为达到上述目的，对肿瘤床的处理强调“三维”切除。对淋巴引流区的处理，强调切除的淋巴结比率（切除淋巴结中20%以下有肿瘤转移）对改善预后的重要性。其先决条件是切除的淋巴结数目必须超过常规检查所能发现的明显转移的淋巴结数目。由于腔内超声、外科腹腔镜和Maruyama计算程序的引入，对胃癌已能获得准确的术前分期，这为确定个体化治疗方案提供了可能性。根据肿瘤生长类型，远段1/3胃癌可以采取次全（肠型）或全胃（弥漫型）切除术。淋巴结切除应扩大到包括12（肝十二指肠韧带）、13（十二指肠后）及16（主动脉右侧）站淋巴结。中段1/3胃癌一般需要采取全胃切除术和D2淋巴结清扫。D2切除包括1～6（Ⅰ组）和7～11（Ⅱ组）站淋巴结。近段1/3胃癌通常需要广泛的胃切除术，包括远端食管。D2淋巴结切除术是最基本的术式。另外，为了更好地清扫10、11站淋巴结，提倡采取保留胰腺的脾切除术。必要时还需要清扫主动脉旁（16站）淋巴结。治疗性扩大手术的原则是能达到绝对的R0切除，包括向左侧扩大的左半胰腺切除、左半结肠曲切除、左肾上腺切除以及向右扩大的Whipple手术等。
全胃切除术后消化道重建方式是近年来研究的一个焦点问题。天津市肿瘤医院经过近20年的基础及临床研究证实，连续性间置空肠代胃术是目前为止比较理想的重建方式。近年来的实验室研究表明，食物经过十二指肠可以明显改善葡萄糖、铁及钙的吸收。随着线性切割吻合器的应用，笔者也开展了连续性间置空肠加袋状结构重建。该术式患者可以获得最好的生活质量。
新辅助化疗的目的是减少切除术前肿瘤的负荷，改善可以切除但分期较晚的肿瘤患者的预后。术前应用Etoposidr、Doxorubinin、CDDP，显示44%的进展期胃癌患者可以降低肿瘤的分期，并延长生存期。
腹腔内化疗也是近年来另一个热点话题。腹腔内化疗提供了一个比静脉治疗更有效地达到腹膜转移灶和腹腔淋巴结的辅助治疗方法。利用活性炭的物理吸附作用吸附超大剂量的抗癌药物，将吸附有抗癌药物的活性炭置于腹腔，可以最终到达胃周围及腹膜后淋巴结内，发挥淋巴化疗的特殊作用。天津市肿瘤医院近年来开展了这方面的动物实验和临床研究。动物实验表明，腹腔内化疗可以提高胃癌裸鼠模型腹腔种植瘤的控制率，经活性炭吸附后，腹腔化疗可以达到最佳疗效。初步的临床试验结果显示，与对照组比较，经活性炭吸附后腹腔化疗组患者的2、3年无瘤生存率分别提高了42%和53%（P＜0.05）。
二、大肠癌
到目前为止，外科手术仍然是治疗大肠癌最有效的手段。随着基础研究的深入，特别是直肠癌淋巴结转移规律、盆腔解剖的研究以及直肠系膜概念的提出，使大肠癌，尤其是直肠癌手术治疗方法的研究成为近20年来肿瘤外科最活跃的领域之一。保肛术的开展逐步取代了Miles手术，显著提高了患者的生活质量；全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）逐渐取代了传统的直肠切除术，现已证实该术式可以显著降低局部复发率。保留自主神经的侧方清扫术，可以明显降低术后排尿功能和性功能障碍的发生率，使患者的生活质量得到进一步改善。
对较早期的大肠癌病变如局限于黏膜或黏膜下层，隆起型或浅表溃疡型，肿瘤直径≤3cm，肿瘤距肛缘≤7cm，癌细胞分化良好者，可以选择根治性局部切除术；肿瘤＞7cm时，可以选择经内镜肿瘤局部切除术、肠段切除术或经腹腔镜肿瘤切除术等。如果术式选择得当，上述病变术后5年生存率应达到90%以上。
对于进展期肿瘤、分化差、黏液腺癌或伴有淋巴结转移的病例，则应该选择根治性直肠癌切除术。由于既往的盲目扩大根治术常造成患者排尿及性功能障碍，影响生活质量，早在20世纪70年代日本学者即着手研究盆腔自主神经解剖，1989年日本大肠肛门学会正式肯定了保留盆腔自主神经的腹盆腔淋巴切除术（abdominopelvic lymphadenectomy with autonomic nerve preservation，APLANP）。完全保留自主神经加直肠系膜切除术后，几乎100%的患者能自主排尿，90%的患者有性功能，5年生存率为90%。盆腔自主神经丛与直肠壁贴近，如果肿瘤较大、肠壁受浸润，则难以保留该神经丛。王正康提出保留盆腔自主神经的直肠癌根治术的适应证：①拟保留自主神经一侧者，肿瘤应未侵及盆腔深筋膜，未见明显直肠旁淋巴结转移；如仅保留一侧的腰交感神经、腹下神经丛，可切除浸润侧的盆腔神经丛。②保留一侧或两侧盆腔内脏神经，即高选择性保留排尿与勃起功能，则切除骨盆神经丛，而保留骶2、骶4内脏神经。③保留双侧或单侧骶4内脏神经，能改善排尿功能。另外，当侧方淋巴结受累时，保留自主神经可能会影响术后复发和生存率。因此，选择这一手术要严格掌握手术适应证，才能达到预期目的。
由于对直肠癌淋巴结转移规律的深入研究，近10余年来对保留“有功能”的肛门逐渐形成共识，即强调保留肛门的正常排便功能。肿瘤部位、大小、形态、肿瘤分化程度及病理类型是决定术式的重要参考因素。对于分化良好、病变较早的癌瘤或腺瘤癌变，远端肠管可切除2～3cm；对生物学行为较差、恶性程度高、分化差的癌瘤，其远端肠管至少切除3cm以上。切除肿瘤后，肛提肌、肛管括约肌和肛管应保持完整无损。采用双吻合器吻合法，可以使盆腔深部位吻合比较容易进行。采用三吻合器吻合法，用线性切割吻合建立结肠储袋，可以改善粪便储存功能，减少排便次数，提高排便控制能力，最终改善患者生活质量。
传统的直肠癌根治术疗效不满意，手术后复发及转移率较高。针对这一问题，1982年Heald等首先提出了TME这一全新的概念。该术式可以使直肠癌术后局部复发率从12%～20%降至3%。经过近20年的临床实践，TME已成为中低位直肠癌手术公认的“金标准”，正被越来越多的人接受。国内于1993年由郁宝铭等首先开展该术式，近期朱建华等报道TME组2年局部复发率为4.6%，明显低于传统手术组的20.6%。
直肠癌辅助放疗的临床应用已经讨论了30年以上。根据循证医学的原则，近10年来欧美开展了大宗临床试验。1990年，美国国家健康研究所（NIH）专家委员会根据“胃肠肿瘤研究组”（GITSG）和“梅奥医学中心/北方肿瘤治疗中心研究组”（Mayo/NCCTG）的随机临床研究结果讨论决定：直肠癌病变侵犯周围脂肪（T3）和/或转移至直肠系膜或盆腔淋巴结（N1～3）（Ⅱ、Ⅲ期）时，应该采取标准术后（辅助）治疗。1994年，基于欧洲多组临床试验结果，德国和法国肿瘤协会相继将手术前辅助放、化疗推荐为进展期直肠癌的“标准”治疗方案。基于近年来的临床研究结果，事隔8年（1998）NIH对原发性直肠癌的治疗方案作了进一步的调整：对于T3/T4NxM0病例，建议采取术前放疗+化疗。经验表明，术前放疗的总量掌握在45～50Gy，化疗方案以5-FU为主，于放疗期间同步进行，放化疗结束后4～6周开始手术治疗。但是上述方案对患者的远期疗效如何，尚待大宗随机化临床研究才能作出结论。
大肠癌术后复发率达12.7%～31.0%，肝转移率达50%，且复发和转移的90%发生于术后2年内。因此，围手术期防治措施甚为重要。目前为止有多种技术应用于临床，如术中腹腔内温热化疗、活性炭吸附抗癌药物腹腔内化疗、术后早期腹腔内灌注化疗、门静脉置管（泵）灌注化疗预防（治疗）肝转移等。有证据表明，上述措施可以显著提高患者的远期生存率。
三、肝癌
手术治疗是肝癌患者获得长期生存的最重要手段，手术切除的疗效仍居各种治疗之冠。随着局部治疗和综合治疗的进步，手术治疗的作用将得到进一步提高，部分不能切除的肿瘤通过局部与综合治疗，肿瘤缩小后可能获得二期切除的机会。得益于现代科学技术的发展和对肝脏解剖的深入了解，手术的主要术式由规则性切除回到局部切除。小肝癌切除取得了稳定的远期疗效，大肝癌切除的疗效进一步提高。各种局部治疗方法的发展使肝癌手术治疗的适应证得到不断修正。复发肿瘤再切除的效果得到进一步肯定。由于以超声刀（CUSA）为代表的肝脏手术器械的临床应用，全肝血流隔离技术，配合外科钝性分离技术（钝器、手术刀柄、手指等），使肝切除术更安全、失血更少。大量临床实践证明，肝门阻断时间在15～20分钟内是安全的，多次20分钟阻断，每间隔5～10分钟开放血流是有效的。对于无肝硬化的患者，一次持续阻断时间可以达到90分钟。但是，若估计阻断时间达120分钟时，则建议使用UW（University of Wisconsin）肝保存液低温灌注。肝硬化时，长时间肝血管隔离及肝冷却灌注，均能加重肝细胞损害导致不良后果。一般认为，一次阻断时间不宜超过15分钟。日本学者最先倡导半肝阻断用于肝硬化患者，近年来在国内亦得到广泛应用。
尽管手术切除的效果令人鼓舞，但是临床上不能切除者仍占大多数。因此，所谓“姑息性外科治疗”在临床上发挥更重要的作用。具体方法包括肝动脉结扎（hepatic artery ligation，HAL）、肝动脉插管药物灌注（hepatic artery cannulation with drug infusion，HAI）、门静脉插管药物灌注（portal vein cannulation with drug infusion，PVI）及其合并应用，后两者可以通过埋置于皮下的给药装置（drug delivery system，DDS）进行。其他经手术的局部姑息治疗措施还包括液氮冷冻、微波、瘤内无水酒精注射等。
四、胆道癌
胆道癌又分为胆囊癌和胆管癌，后者又分为肝内、肝门部和肝外胆管癌。
虽然能使胆囊癌获得长期生存的唯一希望是根治性手术切除，但是临床上能实施根治切除的胆囊癌患者数量甚少。属于Nevin Ⅰ、Ⅱ期胆囊癌或腺瘤性息肉局部恶变者，可行单纯胆囊切除术，但最好连同胆囊床的肝包膜整块切除。T2患者中约有46%已发生淋巴结转移，再次手术探查时发现约50%病例有癌残留或原手术时癌种植，因此单纯胆囊切除尚不能达到根治要求，需要再次手术。Nevin Ⅲ期以上的胆囊癌，经手术中检查尚能达到治愈性切除者，应该争取进行根治或扩大根治切除。例如T4病例，以往认为此类患者预后恶劣，不宜手术，但是对于无淋巴结转移者，却在治愈切除后获得较好效果。曾经腹腔镜胆囊切除而再次手术者，应同时切除所有腹壁套管针通道口，防止瘤细胞种植。有人主张对晚期胆囊癌行多脏器联合扩大切除，据称能获得较高的生存率，但是其并发症和手术死亡率较高，尤其对于伴梗阻性黄疸的患者要慎重行事。
肝内胆管癌的外科治疗原则是联合肝切除、肝外胆管切除及淋巴结清扫。
肝门部胆管癌的外科治疗经历了近半个世纪的历程，近年来外科手术切除有扩大的趋势。1985年以前，手术切除率较低；20世纪80年代至20世纪90年代初期，开始实施联合肝叶切除的根治性切除和扩大根治切除，以提高手术切除率，降低死亡率；近10年来，临床研究侧重于对手术方法和结果的评估、注意肿瘤恶性行为。有作者强调，同时行区域淋巴结清扫，门静脉受累时，可以行部分切除和修复，但是门静脉切除并不能提高手术的疗效。目前为止，肝门部胆管癌手术切除死亡率已降至5%以下。Boerma复习1990年以前经手术切除治疗肝门部胆管癌581例，手术死亡率为13%，平均生存时间为21个月，1、3、5年生存率分别为67%、22%和11%。
五、胰腺癌
外科手术仍然是目前唯一可以治愈的手段。根据患者的具体情况，一方面，对局限性病变采取局部切除或保留幽门的胰十二指肠切除术（pylorus preserving pancreaticoduodenectomy，PPPD）；另一方面，对于局部进展期胰腺癌采取全胰切除术、胰十二指肠切除术加扩大淋巴结清扫。
如果肿瘤较小，至少距幽门5cm，除十二指肠周围以外无淋巴结转移，可以实施PPPD。PPPD的优点包括可以缩短手术时间、减少输血量、明显降低术后肠胃反流的发生率以及改善了患者的营养状态。PPPD最显著的不利因素是术后胃排空障碍，作者经治的病例中即发生过1例较典型的胃动力障碍病例，经过保守治疗于手术后6周才恢复胃动力。Grace等通过文献回顾，发现PPPD术后胃排空障碍的发生率为5%。预防胃排空障碍发生的关键是切除十二指肠时至少距幽门2cm，同时特别注意保护胃右动脉和分布到幽门和胃窦的迷走神经分支。
局部晚期病变不能手术切除最常见的原因是，虽然没有胰腺外转移，但肿瘤与门静脉粘连紧，不易分开，而放弃根治切除。此种情况估计有一半属于炎性粘连，在手术时很难鉴别。临床资料显示，切除一段门静脉不但可以提高胰头癌的手术切除率，同时手术死亡率、患者术后生存率与经典胰十二指肠切除术均无差异，说明切除局部门静脉是可行的。但是，值得注意的是，如果门静脉（肠系膜上静脉）被肿瘤浸润的范围超过1.2cm，或超过静脉的半径，联合切除并不能改善患者的生存。
胰腺病变范围较广泛或为多发性病变、不能保证胰腺-空肠吻合的安全、胰腺冷冻切片组织学检查发现手术切缘有肿瘤细胞浸润、患者是需要胰岛素的糖尿病患者等情况，被认为是进行全胰切除的适应证。全胰切除可以避免胰腺-空肠吻合，从而避免术后致命性并发症——胰瘘的发生。整块切除胰腺周围所有结缔组织和淋巴结，使主要血管骨骼化，可以明显提高患者的生存率。有经验的专家全胰切除术的手术死亡率仅为1%～2%。与标准Whipple切除术相比较，全胰切除术总的并发症发生率仅为前者的1/2。文献表明，早期胰腺癌全胰切除术后患者5年生存率为37%～47%。但是，由于缺乏胰高血糖素的负调节，全胰切除术后患者对胰岛素非常敏感。
区域胰腺切除治疗胰腺癌，是肿瘤扩大根治术的典型范例。经侧腹膜途径的扩大胰腺根治术，主要包括腹腔动脉和肠系膜上动脉干神经丛切除，以及从胰腺周围和上自肾上腺、下到髂动脉分叉部广泛后腹膜淋巴结清扫。该术式由于创伤较大，手术死亡率（12%）及并发症均较高，仅限于有经验的医疗中心进行。Mukaiya等最近总结了日本77所医院收集的483例胰头癌扩大切除病例，经分析发现，广泛的淋巴结清扫并未对延长生存期发挥显著成效。
（梁 寒 郝希山）