第三节　心力衰竭案例

【案例概要】

患者，男，72岁，已婚，高中文化，退休工人。

（一）主观资料（S）

反复呼吸困难3年，加重1周。

3年前开始行走1km以上或上楼梯后即出现呼吸困难，伴乏力、心悸、头晕，休息后可逐渐缓解。此后症状逐渐加重，并出现踝部水肿，间断服用“氢氯噻嗪25mg，1次/d”治疗。半年前出现轻度体力活动时即发作呼吸困难。近1周患者呼吸困难加重，休息状态也会出现，夜间阵发性发作，只能端坐入睡，伴双下肢重度水肿。尿量减少，夜尿2~3次。今日在女儿陪伴下前来社区卫生服务中心就诊。发病以来患者因感觉生活质量降低而心情抑郁，睡眠差，食欲差。半年前健康体检，血糖、血脂、肝肾功能均正常。

既往高血压病史12年，血压最高时达180/110mmHg，现服用“阿司匹林肠溶片0.1g，1次/d，复方利血平氨苯蝶啶片1片，1次/d”治疗，血压控制在130~150/70~90mmHg。血脂异常病史5年，规律服用“阿托伐他汀钙20mg，1次/晚”调脂治疗；否认糖尿病病史；普通饮食；平日缺乏运动；吸烟史每日20支，40余年；偶尔饮酒少许；家庭经济收入稳定，夫妻关系和睦；父母已故，母亲生前有糖尿病，父亲生前有高血压。

考虑心力衰竭；高血压3级（很高危）；血脂异常。

心力衰竭（以下简称“心衰”）定义：心衰是一种临床综合征，任何心脏结构或功能异常导致心室充盈和/或射血能力受损的一组复杂临床综合征。其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限）及液体潴留（肺充血和外周水肿）。目前病情符合慢性心衰。

急性心衰是绝对不能忽视的问题。急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺充血、肺水肿，以及伴组织、器官灌注不足的心源性休克。

首先要进行体格检查。另外，要进行以下辅助检查：

心衰患者几乎都存在心电图异常。怀疑存在心律失常或无症状性心肌缺血时应行24小时动态心电图。

可提供肺充血/水肿和心脏增大的信息，但胸部X线片正常并不能除外心衰。

① 利钠肽［脑钠肽（BNP）或N端脑钠肽前体（NT-proBNP）］测定。在慢性心衰的临床应用中，BNP/NT-proBNP用于排除心衰诊断价值更高。

② 心肌损伤标志物：心肌肌钙蛋白（cTn）可用于诊断原发病，如急性心肌梗死，也可以对心衰患者作进一步危险分层。诊断慢性心衰时应考虑年龄和肾功能对NT-proBNP水平的影响。

是评估心衰患者心脏结构和功能的首选方法。

是评估心肌纤维化的首选影像检查。

适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者，合并有症状的室性心律失常或有心脏停搏史的患者，有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心衰患者。

适用于低中度可疑冠心病的心衰患者，以排除冠状动脉狭窄。

核素心室造影可评估左心室容量和左心室射血分数（LVEF）。核素心肌灌注和/或代谢显像可以评估心肌缺血和心肌存活情况。

可以量化心衰患者的运动能力，指导优化运动处方，鉴别诊断原因不明的呼吸困难。心肺运动试验适用于临床症状稳定2周以上的慢性心衰患者。

用于评估患者的运动耐力。6分钟步行距离<150m为重度心衰，150~450m为中度心衰，>450m为轻度心衰。

较常使用的有明尼苏达心衰生活质量量表和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表。

（二）客观资料（O）

体温36.4℃，脉搏98次/min，呼吸26次/min，血压160/100mmHg；身高168cm，体重80kg，BMI 28.3kg/m2；腰围100cm，肥胖体型。头颅五官：无畸形；颈部：颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉怒张。胸部：双肺可闻及干啰音和吸气相湿啰音；心率98次/min，心律齐，心音低钝，可闻及舒张早期奔马律，心尖搏动位于第六肋间，距离胸骨正中线12cm；腹部：腹部膨隆，肝脏肝下缘于肋弓下2cm可触及，脾脏未触及，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性；脊柱四肢：无畸形，双下肢凹陷性水肿；神经系统：无特殊。

血常规正常；TC 4.7mmol/L，LDL-C 2.65mmol/L，TG 1.56mmol/L，HDL-C 1.04mmol/ L，BUN7.5mmol/L，Cr 106μmol/L，ALT 38U/L，AST 32U/L，FBG 5.9mmol/L；Na+ 138mmol/L，K+ 3.2mmol/L，Cl- 99mmol/L；CO2CP 31mmol/L。

心电图：窦性心律，左心室高电压，未见ST-T缺血样改变。

胸部X线片：提示心脏扩大。

颈动脉超声：提示双侧颈动脉硬化伴多发斑块。

腹部超声：肝大，中量腹水。

目前诊断：慢性心衰；高血压3级（很高危）；血脂异常；腹水；颈动脉硬化伴斑块；低钾血症。

依据LVEF，将心衰分为射血分数降低的心衰、射血分数保留的心衰和射血分数中间值的心衰。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰，在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状和体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。依据射血分数的心衰分类见表1-5。

符合慢性心衰心功能Ⅳ级（最严重程度级别）。

按诱发心衰症状的活动程度，纽约心脏病协会（NYHA）将心功能分为4级。分级标准见表1-6。

主要需与以下疾病相鉴别：

左心衰以呼吸困难为主要表现，应与肺部疾病引起的呼吸困难相鉴别。

COPD可在夜间发生呼吸困难，但常伴有咳痰，痰咳出后呼吸困难缓解，而左心衰患者坐位时可减轻呼吸困难。有重度咳嗽和咳痰病史是COPD的特点。

对支气管扩张剂有效支持肺源性呼吸困难，而对强心、利尿及扩血管药有效则支持心衰是呼吸困难的主要原因。

病因难以确定，但怀疑与肺相关时，肺功能测定有帮助。此外，代谢性酸中毒、过度换气及心脏神经症等，也可引起呼吸困难，应注意鉴别。

患者突然发生呼吸困难，可伴胸痛、咳嗽等症状，甚至晕厥、咯血。根据栓子的大小及阻塞的部位不同，临床表现不尽相同。患者多有下肢静脉血栓、卧床等病史，肺血管CT可协助诊断。

大量心包积液、缩窄性心包炎患者会出现呼吸困难、肝大、腹水，心包积液时扩大的心浊音界可随体位变动，心音遥远，奇脉；缩窄性心包炎心界不大或稍大，有奇脉。心脏超声见心包积液及胸部X线片见心包钙化可协助诊断。

重症贫血患者可有劳力性呼吸困难，可伴水肿。贫血患者多有出血或营养不良病史，可见贫血貌，血常规可协助诊断。

（三）问题评估（A）

慢性心衰，心功能Ⅳ级；高血压3级（很高危）；高血压心脏病；心界扩大；血脂异常；颈动脉硬化伴斑块形成；中量腹水；电解质紊乱—低钾血症。

老年男性，高血压，肥胖，吸烟，缺乏运动，血脂异常，颈动脉硬化伴斑块形成。

需调整治疗方案。

积极控制多种危险因素，低钠高钾饮食，治疗血脂异常、颈动脉硬化伴斑块形成等合并症，延缓疾病发生发展，预防心脑血管并发症。

需心衰健康教育，烟草依赖需戒烟教育，肥胖需减肥教育。

有腹水，电解质紊乱——低钾血症。

患者经济收入稳定，能够充分理解全科医生的治疗方案和指导建议，有一定依从性；患者家庭和睦，可利用。

诱发因素包括感染、心律失常、缺血、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液及应用损害心肌或心功能的药物等。

限钠（<3g/d）有助于控制心衰患者的淤血症状。轻度或稳定期心衰患者限钠可放宽。氧疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。心衰患者宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体重。严重心衰伴明显消瘦应给予营养支持。卧床患者需多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后，应鼓励患者进行可耐受的运动训练或规律的体力活动。综合性情感干预可改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。

慢性心衰患者治疗目的是减轻症状和减少致残，提高存活率，改善功能，延缓疾病进展。利尿剂用于减轻症状和改善功能。神经激素抑制剂用于提高存活率和延缓疾病进展。

有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂。根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量，根据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重每日减轻0.5~1.0kg为宜，注意监测电解质。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。

所有射血分数下降的心衰患者，推荐终身使用。尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每隔2周调整一次剂量，直至达到最大耐受剂量或目标剂量。滴定剂量过程需个体化，开始服药和调整剂量后应监测血压、血钾及肾功能。调整到最佳剂量后长期维持，避免突然停药。

适应证基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者。从小剂量开始，逐渐增至目标剂量或可耐受的最大剂量。开始应用及调整剂量后1~2周内，应监测血压、肾功能和血钾。

结构性心脏病伴射血分数降低的无症状心衰患者推荐应用。有症状患者必须终身应用。起始剂量须小，每隔2~4周可调整剂量，逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用。静息心率降至60次/min左右的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。

选择性使用。常用螺内酯，初始剂量10~20mg，1次/d，至少观察2周后再加量，目标剂量20~40mg，1次/d。

已用指南推荐剂量或达到ACEI/ARB最大耐受剂量后（收缩压>95mmHg），仍有症状的患者（NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级），可用ARNI替代ACEI/ARB。

如达格列净10mg/d，可显著降低患者的心衰恶化风险、心血管死亡风险、全因死亡风险，无论伴或不伴糖尿病。

NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：① 已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min；② 心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者。

应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的患者。

禁忌证：① 病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞。② 心肌梗死急性期（<24小时），尤其是有进行性心肌缺血时。③ 预激综合征伴心房颤动或心房扑动。④ 梗阻性肥厚型心肌病。

慢性心衰的治疗中，常合用硝酸酯类以缓解心绞痛或呼吸困难的症状，治疗心衰则缺乏证据。

① 中医中药治疗：目前中药治疗心衰有一些研究和报道。

② 影响能量代谢的药物：心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中可能发挥一定作用。

③ 不推荐的药物治疗：噻唑烷二酮类（格列酮类）降糖药可引起心衰加重并增加心衰住院的风险，非甾体抗炎药和环氧化酶-2抑制剂可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重，均应避免使用。

适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少3~6个月仍持续有症状、LVEF降低，根据临床状况评估预期生存>1年，且状态良好。需心脏专科会诊确定符合条件的患者。

适用于以下情况。

① 二级预防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、心室颤动或室性心动过速伴血流动力学不稳定；② 一级预防：LVEF≤35%，长期优化药物治疗后（至少3个月以上）NYHAⅡ或Ⅲ级，预期生存期>1年，且状态良好。

对射血分数降低的慢性心衰有效的药物，如ACEI/ARB、β受体阻滞剂等，不能改善射血分数保留的慢性心衰患者的预后和降低病死率。螺内酯可降低射血分数保留的慢性心衰患者因心衰住院风险，对LVEF≥45%、BNP升高或1年内因心衰住院的射血分数保留的慢性心衰患者，可考虑使用醛固酮受体拮抗剂以降低住院风险。地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐使用。针对其症状、并存疾病及危险因素，采用综合性治疗为宜。

1.初诊或怀疑心衰需明确病因和治疗方案。

2.慢性稳定性心衰患者病情加重，经常规治疗不能缓解。

3.需心脏专科医师进行评估和优化治疗方案。

（四）问题处理计划（P）

完善血气分析、脑钠肽（BNP）测定、心肌损伤标志物（如心肌肌钙蛋白）、超声心动图、24小时动态心电图、心脏CT，必要时行冠状动脉造影等检查（这些辅助检查需转上级医疗机构完成）。

上级医院检查结果显示：血气分析正常，BNP 650ng/L，cTn正常，超声心动图提示左心室肥厚，射血分数降低（LVEF 30%），全心扩大，左心室舒张功能降低。

① 合理饮食，限水、限盐。② 休息。适当休息，控制体力活动。③ 减轻体重。饮食治疗，减低体重，尽量达到理想体重，BMI<24kg/m2，腰围<90cm。④ 戒烟、戒酒。吸烟是心脏性猝死及冠心病最主要的危险因素之一，应立即戒烟；提倡心衰、高血压患者戒酒。⑤ 健康教育。帮助患者理解心衰，积极配合治疗。

呋塞米20mg，1次/d；贝那普利2.5mg，1次/d；琥珀酸美托洛尔23.75mg，1次/d；螺内酯20mg，1次/d；氯化钾控释片0.5g，3次/d。阿托伐他汀20mg，1次/d；阿司匹林100mg，1次/d。慢性射血分数降低的心衰利尿剂为必选药，有明显液体潴留的患者，首选袢利尿剂，最常用呋塞米，所有射血分数下降的心衰患者，都必须且终身使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受；病情稳定的慢性心衰患者必须终身应用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受；LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的慢性射血分数降低的心衰应加用醛固酮受体拮抗剂如螺内酯，其也有保钾功能；氯化钾可纠正低钾血症；患者血脂异常且颈动脉硬化斑块加他汀类药物，小剂量阿司匹林预防卒中等心脑血管并发症。

心衰的随访管理应根据患者情况制定随访频率和内容，病情不稳定时，需进行药物调整和监测，应适当增加随访频率，2周1次，病情稳定后改为1~2个月1次。对心衰危险因素的干预及健康教育也是全科医生的责任。