第一章 绪论
第一节 全科医疗中常用临床操作技能
一、全科医学的基本理念与全科医疗的任务
全科医学，又称家庭医学，是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业临床二级学科；其服务范围涵盖了各年龄、性别、各个器官系统及各类疾病。其主旨是强调提供以人为中心、以家庭为单位、以整体健康维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体。全科医学范围宽广、内容丰富，涉及内、外、妇、儿等临床专科，社会医学及行为医学等学科，但并不是上述学科内容的简单叠加，而是既与各专科有交叉，但又具有其独特的知识技能体系和态度/价值观。依据服务于社区和家庭、维护与促进健康的需要，将各科相关知识、技能有机地融为一体，对于社区和家庭中各类服务对象的基本卫生服务需求有全面的研究与把握，并注意其个体、家庭、生活方式和社会环境，从广阔的背景上考察健康和疾病进程，在社区条件下作出相应的评价和干预。
全科医疗是将全科/家庭医学理论应用于患者、家庭和社区照顾的一种基本医疗保健的专业服务。也就是说，全科医疗作为医学专科医疗和医疗保健系统的“首诊服务”，致力于在基层医疗服务中为个体提供以人为中心、综合性、持续性的照顾，其服务对象不分年龄、性别、疾病或器官系统，其服务范畴包括家庭和社区，而其服务重点就是提供全方位的照顾。全科医疗的特点包括强调持续性、综合性、个体化的照顾，强调早期发现并及时处理病患，强调预防疾病和维护健康，强调在社区场所为患者提供服务，并在必要时协调利用社区内外的资源；最大特点是强调对当事人的“长期负责式照顾”，这意味着其关注中心是作为整体的人而不仅仅是疾病本身，并对其长期负有管理责任。全科医疗的诊疗策略，最重要的就是对产生症状的最可能病因作出初步诊断，同时排除严重的疾病。任何症状均可能提示一种严重的病症，必须及时识别出少见而危险的、但又可治疗的疾病。在疾病发展过程中，还要警惕新的问题——合并症的发生。另外，应能判断急症，给予最基本的紧急处理，必要时予以正确处理后的紧急转诊。
二、全科医生的能力要求与全科医疗中常用的临床操作技能
全科医生是经过全科医学专业培训、临床技能全面、医德高尚的高素质基本医疗保健人才，富有独立工作能力，能够为个人、家庭及社区提供方便、优质、经济有效的健康促进、预防、诊断、控制、治疗、康复等全方位的服务。作为应用全科医学理论提供全科医疗服务的主体，全科医生负责进行生命、健康与疾病的全过程、全方位管理，发挥居民健康“守门人”的作用，主要在基层提供基于有限检验检查和有限设备的临床预防、诊断、治疗服务，包括承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、患者康复、慢性病管理和健康管理等一体化服务，帮助患者在早期阶段发现健康问题，并且管理慢性健康问题，防止疾病恶化或并发症发生。也就是说，全科医生作为首诊医生，应能在社区独立地开展临床工作，提供综合性服务，诊治80%以上各种常见症状、常见疾病、常见健康问题，识别或排除少见但可能威胁患者生命的疾病（问题），及时正确地处置和转诊；能沿着人的生命周期提供以人为中心的照顾；着眼于社区人群的健康维护、疾病预防和疾病控制；具备良好的协调与沟通能力，信息收集、分析与利用的能力，社区卫生服务和全科医疗服务管理的能力，自主学习和发展的能力及基本的教学能力。因此，全科医生比专科医生工作涉及范围更广泛，工作独立性更强，并且缺少高技术辅助手段。全科医生必须具备比专科医生更全面的病史采集能力，物理诊断能力，临床思维与判断能力，跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解决健康与疾病问题的能力。
综上所述，全科医生需要有效地利用基层医疗条件，通过合理充分的病史采集、体格检查、实验室检验与检查、常用临床操作、全面而有条理的诊疗记录及其他必要的特殊技能，出色地完成基层诊疗工作任务。因此，全科医疗中应具备的基本临床操作技能如下。
（一）详细而综合的病史采集
以主诉为主线的现病史、个人的既往史、家族史、社会行为史都至关重要，据之可对80%的健康问题作出初步判断。全科医疗的接诊流程是否科学、问诊沟通是否有效，对全科诊疗的过程和效果均有重要影响。全科医生不但要耐心倾听、了解症状的性质和病程特点；更要注意与语言性信息同样重要的非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的患者按摩疼痛部位等。因此，接诊与问诊能力被列为全科医疗的首要临床技能，需要全科医生掌握并灵活运用。与专科诊疗不同，全科医生的问诊应体现全科医学“以病人为中心”的理念，把服务对象看作是一个人，而不是一部损坏的机器，“疾病”与“健康”对应的不是“主诉”与“症状”的有无。医生的接诊强调要进入服务对象的“生活世界”，站在服务对象的社会、教育、文化背景基础上，从服务对象的角度来看待健康与疾病。将“以疾病为导向”转为“以健康为导向”，关注服务对象是否存在提示疾病早期或未分化状态的“红色警报症状”，以进行有针对性的体格检查、实验室检验与检查或干预，实现疾病的预防或早期发现。接诊时间的高效利用、沟通交流的顺畅和谐、医患关系的良好建立以及对服务对象社会、文化、教育、生活背景，健康与疾病信念和就诊期待的全面了解，均是对全科医生问诊技能的基本要求。
（二）全面而有重点的体格检查
体格检查的选择与完成能力体现全科医生的综合基本功底，也是全科诊疗得以顺利实施的基础。全科医生对患者的体格检查应根据病史和初步判断，全面而又有重点、选择性地进行。细致的体格检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。与专科医疗相比，全科医疗的体格检查范围更广，一般项目通常包括一般检查、头颈、胸、腹、生殖器、肛门、直肠、脊柱与四肢及神经系统检查。另外，还包括外科、眼科、耳鼻喉科及妇儿科等特殊检查。“以人为中心”的服务理念、有技巧的医患沟通应贯穿于全科医疗体格检查的全程。
（三）常用实验室检验与检查的选择与结果解读
全科医生应根据病史与体格检查结果，本着合理充分利用基层条件实现最佳诊疗的目的，为患者选择经济方便且针对性强的实验室检验与检查项目，以辅助完成基层常见病、多发病的诊疗。因此，全科医生技能培训的重点还包括血、尿、便、痰标本的采集及常用检测指标，如血糖、血脂、血常规、尿/便常规检验的结果解读；头、胸、腹、脊柱、四肢的影像学检查包括X线、CT、MRI、超声等的适用范围或结果判读；腔镜系统检查如胃、肠镜，以及心电图、肺功能等相关检查的适用范围和结果解读等。
（四）以诊疗为目的的常用临床操作技能
负责首诊的全科医生需要为患者施行常见病、多发病的一般处置及各种急症的紧急处理。因此，全科医生需掌握或熟悉如下基本操作技能：基础生命支持、高级心肺复苏、心脏电除颤等常用院前急救技术；窒息、创伤、骨折的一般处理；无菌操作、穿脱手术衣、切开、缝合、包扎、止血、小伤口清创缝合、换药、拆线等简单手术操作技能；骨髓与腰椎、胸、腹、动静脉等穿刺技术；洗胃、导尿、吸痰、注射、输液、输血、吸氧等护理技术；小儿生长发育与智力评估、查体、奶粉配制、药物剂量计算、儿童智力发育筛查等儿科保健技能；围产期保健、更年期保健、生育指导、妇科检查、宫颈涂片、阴道分泌物悬滴检查等常用妇女保健操作技能；眼、耳、鼻和咽喉的一般检查及检眼镜、耳镜、鼻镜的使用等眼科、耳鼻喉科、皮肤科常用操作技能；传染病基层管理、常规消毒、穿脱隔离衣及传染性疾病标本的收集等常用传染病相关操作技能。
（五）全科诊疗记录与拓展技能
作为基层医疗服务的主力军，全科医生为服务对象提供的是以生物-心理-社会医学模式为指导、以人为中心、以家庭为单位、以社区为基础、以预防为导向、从健康到疾病到康复、动员各方力量通力合作的全方位的服务。因此，诊疗记录必然要包括门（急）诊、住院、家庭病床、电子病历，健康档案，SOAP格式接诊与随访记录，转/会诊记录等。服务技能上也要扩展至健康风险评估、老年人健康综合评估技术、精神心理疾病筛检、家庭访视、孕产妇及新生儿家庭访视等。
三、医学模拟教学是临床操作技能培训的重要手段
临床操作技能的训练是医学教育的重点，而临床实践训练则是将操作技能知识转化为临床能力的关键。但是，随着疾病种类和病情的复杂化，人们法律和维权意识的增强，医疗伦理法制的完善，以真实“患者”或“人体”为载体的传统医学教学日益举步维艰。应运而生的医学模拟教学，作为一种新兴的教学方法，在联合国教科文组织所列的教学方法的知识传授、分析力培养、态度转变、提高人际技巧、学员接受力及知识的留存力六大要求上，与其他教学方法相比均位居榜首。
医学模拟教学已逐渐成为应用越来越广泛的教育学科与医学培训手段，它通过利用多种局部功能模型、计算机互动模型及虚拟仿真等模拟系统创设高仿真模拟患者和临床情景，来代替真实患者进行临床医学教学实践与考核，以更加符合医学伦理学、科学和人性化的方式，培养医学生敏捷正确的临床思维，全面提高学生的临床综合诊断能力及各项临床操作技能，从而有效减少医疗事故和医患纠纷的发生。随着材料学、制造业、现代仿生学及计算机技术的发展，医学模拟教学的技术手段日益完善丰富，并且在临床医学教学实践中展示出显而易见的优势，如：呈现真实情景，提供安全的学习环境，允许反复实践，提供重要及罕见的病例，反馈及时可靠，注重培养批判性思维和解决问题能力等；教学时间灵活，训练难度可调，过程可以控制，并可随时停止或重新开始，训练过程可记录和保存，有利于培养批判性思维、临床推理、知识综合运用能力，为学员提供了在真实环境下实践的信心及便利。因此，医学模拟教学已在各科如麻醉、心脏病学、妇产科学、急诊医学、危重医学、儿科学、护理和药学等学科创建并使用，广泛用于单项技能操作训练、团队训练、应急准备、复杂病案练习、客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）或客观结构化虚拟考试（objective structured virtual examination，OSVE）等。但是，作为一种教学手段，医学模拟教学也有其局限性，如：不可能模拟全部临床过程，无法实现医学人文、交流与沟通技能、职业素养、医学伦理、患者教育等方面的培养。因此，医学模拟教学不可能完全替代床旁教学，两者各有所长，互相补充，应该根据教学目的与要求，将医学模拟教学与床旁教学加以合理应用、无缝整合，才能培养出更加优质、合格、实用的全科医学人才。