第一篇 总论
第一章 麻醉前访视、病情评估和麻醉计划的制订
Preanesthetic Visit，Condition Assessment and Anesthesia Plan
一、麻醉前访视及病情评估的意义
麻醉前访视及病情评估的意义包括：获得患者相关信息，完善术前准备；发现特殊情况，估计麻醉风险，修订麻醉方案；帮助患者了解麻醉环境、麻醉流程；协商术后镇痛方案；签署麻醉知情同意书；缓解患者焦虑，促进医患关系；就麻醉风险及如何相互配合与患者及家属达成共识。
二、麻醉前访视及病情评估的内容
1.获得相关信息（包括现病史、个人史、既往史、过敏史、手术麻醉史和药物应用史等，儿童还需了解出生史和喂养史）、体格检查、实验室检查、特殊检查和患者精神状态的资料及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备及制订适宜的麻醉方案。
2.根据患者具体情况，确定是否处于合适的麻醉时机（何时手术、禁食起始时间），是否需要补充检查和治疗，是否需要麻醉前医嘱。
3.用简明易懂的语言和图示，介绍麻醉方法和麻醉过程，回答相关问题。
4.签署麻醉知情同意书。
5.填写术前访视单，并制订麻醉及围术期处理方案［如是否需要特殊麻醉监测设备或辅助治疗，例如自体输血、备血、备血小板、备凝血因子，手术后是否需要特殊监护，转入重症监护病房（ICU）、持续机械辅助通气，术后镇痛等］。
知识点
麻醉前访视及评估简单记忆法
2013年版《临床麻醉药理杂志》推荐的麻醉前访视及评估简单记忆法：A2，B2，C2，D2，E2，F2，G2。
A—affirmative history：确切的病史
A—airway：气道
B—blood hemoglobin，blood loss estimation，and blood availability：血红蛋白，预计失血量，备血情况
B—breathing：呼吸
C—clinical examination：临床检查
C—comorbidities：合并症
D—drugs being used by the patient：患者用药情况
D—details of previous anesthesia and surgeries：既往麻醉手术情况
E—evaluate investigations：评估调查
E—end point to take up the case for surgery：最终术前状态
F—fluid status：液体状态
F—fasting：禁食
G—give physical status：身体状态评分
G—get consent：知情同意
三、制订合适的麻醉方案
根据访视和评估结果、手术类型进行麻醉前准备。
1.嘱咐患者术前充分休息，告知其禁饮、禁食时间。
2.必要时开具麻醉前医嘱或用药。
3.明确有无补充检查项目及会诊项目，是否需要延期麻醉及手术。
4.根据患者病情和手术要求选择麻醉方法，拟定麻醉计划。主要根据患者病情和手术要求、麻醉医师的技术水平和现有的设备条件选择麻醉方法。重点计划是否需要特殊的药品、器械、设备及麻醉方法，是否需要上级医生协助及全科会诊。
四、签署麻醉知情同意书
医务人员需与患者做好沟通，充分尊重患者权利，保护患者隐私。用通俗易懂的语言，配合宣传画册简单描述麻醉方法及需配合内容，减轻患者的焦虑，取得患者的信任。着重交代麻醉中或麻醉后可能出现的风险与意外，术后镇痛风险、益处和其他可供选择方案。征得患者及家属同意，签署麻醉知情同意书，并存放于病历中。
案例一 腹股沟斜疝手术麻醉
【病历摘要】
患者男，69岁，70kg。因“发现右侧腹股沟区可复性包块5个月”入院。患者5个月前用力排尿后于右侧腹股沟区出现一包块，直立及运动后突出，卧位时可消失，近一周患者自觉包块逐渐增大至5cm×5cm，性质同前，为求手术治疗就诊，门诊以“右侧腹股沟斜疝”收住入院。病程中患者无发热，无恶心、呕吐及黑便，睡眠、饮食正常，大小便正常，近期体重无明显变化。患者自述有“冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称‘冠心病’）”病史3年，3年前行冠状动脉造影未发现明显异常，目前无明显胸痛不适，无运动后心悸、气喘。有“高血压”病史8年，血压最高160/100mmHg，口服非洛地平、美托洛尔控制血压，自述血压控制在130～140/80mmHg。否认糖尿病、脑梗死病史。1年前因前列腺增生于腰硬联合麻醉下行“经尿道前列腺等离子电切术”，术后无异常。否认外伤输血史，既往有“青霉素”过敏史（试敏阳性），否认其他药物及食物过敏史。吸烟史30余年，1包/d，无酗酒史。查体：体温36.6℃，心率70次/min，呼吸16次/min，血压126/78mmHg。两肺呼吸音正常，未闻及干湿啰音，各瓣膜未闻及杂音。胸片：双肺纹理略增强，动脉粥样硬化。心电图：窦性心律，68次/min，Ⅱ～Ⅲ、aVF导联T波改变，心电图大致正常。心脏超声：心脏各房室腔内径在正常范围，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，射血分数（EF）68%，左心室舒张功能减低。血红蛋白（Hb）129g/L，白细胞（WBC）6.14×109/L，血小板（PLT）191×109/L，凝血酶原时间（PT）11.1s，活化部分凝血活酶时间（APTT）32.6s；肝功能各项指标正常；肾功能：血尿素氮（BUN）7.5mmol/L，肌酐（Cr）86μmol/L，血糖5.16mmol/L。
【问题1】作为一线住院医师，你将如何进行术前访视并签署麻醉知情同意书？
【临床思路】
1.首先依据电子或纸质病历系统，了解病史、各项辅助检查结果、影像学资料。初步了解患者的全身健康状况和特殊病情，进行美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级，如发现漏查项目，通知外科医师及时补充。
知识点
美国麻醉医师协会（ASA）分级
ASA将患者分为六级。
ASA Ⅰ级：指患者的重要器官功能正常，体格健壮，能耐受麻醉和手术。
ASA Ⅱ级：指患者的重要器官功能虽有轻度病变，但代偿完全，日常活动不受限制，能耐受一般麻醉和手术。
ASA Ⅲ级：指患者重要器官功能病变严重，功能受损在代偿范围内，日常活动受限，但尚能完成，对施行麻醉和手术仍有顾虑。
ASA Ⅳ级：指患者的重要器官功能病变严重，功能代偿不全，已威胁安全，施行麻醉和手术均有危险。
ASA Ⅴ级：指患者病情已达濒死阶段，不论手术与否难以存活24h，手术麻醉冒更大风险。
ASA Ⅵ级：已宣布为脑死亡的患者，其器官被用于捐献。
如系急诊手术，在分类顺序之前冠一“急”（或“E”）字，以示麻醉风险大于平诊手术。
2.进入病房与患者及家属交谈，询问现病史、个人史和家族史。通过接触患者，追询某些重要而病历未记载的病史，发现漏检或尚未报告结果的检查项目，提醒外科医师以便及时弥补。根据欧洲麻醉学会（European Society of Anaesthesiology，ESA）成人非心脏手术术前评估指南强调，重点评估内容包括麻醉史、过敏史、用药史、酒精成瘾、吸烟、心血管疾病、呼吸疾病、阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）、肾脏疾病、糖尿病、肥胖、凝血异常、贫血、术前血液保护策略。
可根据以下内容（不少于该内容，表1-1，表1-2），逐项检查。
表1-1 麻醉相关病史
表1-2 麻醉相关检查
3.该患者为高龄老人，有冠心病和高血压病史，应着重评估心肺功能，询问平时能登几层楼、体力活动时是否胸痛、平路能走多远等。简易试验包括：①心功能评估，体力活动试验、屏气试验、上楼梯试验、6分钟步行试验、起立试验。②肺功能评估，胸腔周径法、吹火柴试验、屏气试验、吹气试验、呼吸困难程度。
知识点
心功能分级
心功能评定是衡量心脏对运动量的耐受程度，常采用纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）四级分类法。Ⅰ、Ⅱ级患者进行一般麻醉和手术安全性有保障。
Ⅰ级：有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅱ级：有心脏病，体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅲ级：有心脏病，体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心力衰竭症状，体力活动后加重。
4.有侧重地完成体格检查。内容包括是否肥胖，面部有无畸形，是否颈短、张口度，有无松动牙齿，心肺听诊，脊柱有无畸形，背部皮肤有无感染和破损，有无四肢感觉异常等。
5.与患者沟通。用通俗易懂的语言向患者及家属详细讲解目前病情、首选麻醉方法及所选麻醉方法的相关风险性，如药物过敏、循环波动明显、心律失常等。使患者简要了解麻醉，解除焦虑心理，取得信任。重点沟通麻醉中或麻醉后可能出现的风险与意外，术后镇痛的风险与收益，其他可供选择的方案。了解患者疑问，并给予相应解答。
6.签署麻醉知情同意书。
7.嘱咐患者禁饮、禁食时间及麻醉前注意事项，见表1-3。
8.必要时开具麻醉前医嘱，注明需要患者配合的麻醉前准备及麻醉前用药。
表1-3 我国术前禁食禁饮时间建议
知识点
麻醉前用药目的
1.稳定患者情绪，减轻紧张、焦虑及恐惧等心理反应，使之能充分合作。
2.减轻自主神经应激性，减弱副交感神经兴奋性，减少儿茶酚胺释放，拮抗组胺，减弱腺体分泌，保持呼吸道通畅，稳定循环系统功能。
3.减少随意肌活动，减少氧耗量，降低基础代谢率，减少麻醉药用量，减少麻醉药毒性反应，提高麻醉平稳性。
4.提高痛阈，减轻原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛，增强麻醉镇痛效果。
【问题2】该患者一直服用降压药是否需要停用，如何调整心血管药物？
【临床思路】
患者持续服用降压药，麻醉前应了解并检查药物治疗的效果，重点考虑这些药物与麻醉药物之间存在的相互作用，有些药物（如利血平）容易导致麻醉中的不良反应。
该患者用药为非洛地平、美托洛尔，目前血压控制在130～140/80mmHg。非洛地平为选择性钙通道阻滞药，美托洛尔为β受体阻滞药，术前血压控制较平稳，可以继续服药。
知识点
术前其他药物应用情况调整
大部分药物可延续到手术当日，但是长效药物需要换成短效药物，有些药可能在剂量上有所调整，如降压药、胰岛素，某些药物应在术前停用，如单胺氧化酶抑制药（术前2～3周停用）、左旋多巴（手术当日停用）、锂剂（术前2～3d停用）等。
1.降压药 术前应用降压药，能增强血管平滑肌扩张药、交感神经阻滞药和一些去极化类肌松药的作用。如硝酸甘油，能增强和延长泮库溴铵的作用，故泮库溴铵应减量。
2.β受体阻滞药 术前已应用者，可不停药，但须掌握合适剂量。对于术前已有充血性心力衰竭者，应逐渐减量并停药。对于未过量的并顾虑停药后可能出现反跳现象的患者，可维持原剂量，必要时借助较大剂量拟交感神经药对心脏进行支持。
3.洋地黄、胰岛素、皮质激素和抗癫痫药 一般都需要继续使用至术前，但可重新调整剂量。应用洋地黄后应用钙剂，会增加心律失常发生率，所以不能同时使用。对曾较长时间应用皮质激素而术前已经停服1个月者，术中可能会发生急性肾上腺皮质激素功能不全，因此术前必须恢复使用外源性皮质激素，直至术后数天。长期服用某些中枢神经抑制药，如巴比妥、阿片类、单胺氧化酶抑制药、三环类抗抑郁药等，均可影响患者对麻醉药的耐受性，易诱发呼吸和循环意外，故均应于术前停止使用。吩噻嗪类药氯丙嗪、萝芙木类药利血平，可能会导致麻醉中出现严重低血压、心动过缓，故均应考虑是否继续使用，可调整剂量使用或暂停使用。
【问题3】访视完成并签署麻醉知情同意书后，如何制订麻醉计划？
【临床思路】
1.结合病例作出初步评估，患者的ASA分级Ⅱ级，心功能Ⅰ级，心脏危险因素Ⅰ级，能耐受手术，可以按期手术。老年患者行下腹部手术，可选择腰硬联合麻醉。将患者评估情况和麻醉计划汇报上级医师。
知识点
常用麻醉方法分类
1.全身麻醉 ①吸入麻醉；②静脉麻醉；③基础麻醉（灌肠、肌内注射）。
2.区域麻醉 ①椎管内麻醉：蛛网膜下隙阻滞、硬膜外阻滞、腰硬联合麻醉、骶管阻滞麻醉；②四肢神经及神经丛阻滞：颈丛阻滞、臂丛阻滞及上肢神经阻滞、腰骶神经丛阻滞及下肢神经阻滞；③躯干神经阻滞：肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞、会阴神经阻滞；④交感神经阻滞：星状神经节阻滞、胸腰交感神经阻滞；⑤脑神经阻滞：三叉神经阻滞、舌咽神经阻滞。
3.局部麻醉 ①表面麻醉；②局部浸润麻醉；③静脉局部麻醉。
4.复合麻醉 ①不同药物的复合；②不同方法的复合；③特殊方法的复合：全身降温（低温麻醉），控制性降压等。
2.患者为老年男性，曾在腰硬联合麻醉下行“经尿道前列腺等离子电切术”，也需告知行腰硬联合麻醉可能会失败，而改为全身麻醉。了解麻醉方式选择的基本原则。
知识点
麻醉方式的选择原则
1.充分估计患者病情和一般情况。病情危重者、精神紧张者、小儿多选择全身麻醉。
2.充分考虑手术部位、方式、大小、时间及出血量。
3.根据麻醉药和麻醉方法本身的特点进行选择。
4.根据麻醉者的技术能力和经验进行选择。
【问题4】访视完成，签署完麻醉知情同意书后，如何指导患者完成相应的麻醉前准备？
【临床思路】
访视结束前作为住院医师须指导患者做以下准备。
1.精神状态准备
用亲切、通俗易懂的语言介绍麻醉方式、手术体位，以及麻醉中可能出现的不适，取得患者信任，减轻担心、焦虑、不安情绪。
2.体格准备
患者入院后已停止吸烟，告知患者加强肺功能锻炼，多做深呼吸和咳嗽训练，加强四肢活动。术前向患者说明有关术后饮食、体位、大小便、切口疼痛或其他不适，以取得患者配合。
3.禁食、禁饮时间
麻醉前至少禁食8h，禁饮2h。
4.排尿
告知患者进入手术室前应排空膀胱，以防止术中和术后尿潴留。
5.义齿的处理
嘱咐患者进入手术室前应将活动义齿摘下，以防麻醉时脱落，甚至误吸入气管或嵌顿于食管。
6.药物准备
指导患者术前服用降压药物。
根据患者或其家属不同的受教育程度或语言沟通能力，调整语句难度及沟通方式，使用通俗易懂的语言和简明扼要的图示，以确保患者或其家属完全理解。确认无误后，由患者在麻醉知情同意书上签字。询问是否需要术后镇痛，告知术后镇痛方式及不良反应，同时在术后镇痛项目中签字。
【问题5】患者入室前，应该完成哪些麻醉前准备，选择哪些监测项目？
【临床思路】
1.按麻醉计划准备麻醉药品和耗材（腰硬联合包）。
2.按麻醉计划准备该例麻醉手术所需监测设备，一般椎管内麻醉选择常规监测项目，如心电图（ECG）、心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）与体温（T）。
知识点
麻醉监测选择具体要求
1.一般手术麻醉患者 常规监测心电图、心率、血压、平均动脉压、脉搏血氧饱和度与体温。
2.气管插管全身麻醉包括喉罩置管通气患者 常规监测心电图、心率、血压、平均动脉压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压和尿量，加用麻醉深度监测可以实行精确麻醉。
3.特殊手术麻醉患者 在气管插管全身麻醉监测基础上，增加有创桡动脉压或足背动脉压、中心静脉压、失血量的监测，必要时行血气分析、血糖监测、神经肌肉阻滞监测、心排血量监测、脑功能监测等。
案例二 手外伤患者急诊麻醉
【病历摘要】
患者男，25岁，60kg。因“右手玻璃划伤疼痛流血半小时”急诊入院。患者半小时前不慎被玻璃划伤，致右手疼痛、流血不止。病程中患者无畏寒、发热，无乏力、心悸、烦渴，无胸闷、气急。右手划伤前有进食史。患者既往健康状况良好，否认特殊既往史。查体：体温37.0℃，心率90次/min，呼吸16次/min，血压125/78mmHg。外科检查示：右手掌小鱼际正中见一横形裂口，肌层完全断裂，深至骨面，可见多处肌腱及神经断裂。X线片示：未见骨折情况。决定急诊行右手清创缝合，肌腱、神经吻合术。
【问题1】作为值班住院医师，你将如何完善术前访视并签署麻醉知情同意书？
【临床思路】
1.该患者为急诊手术，必须立即访视，询问病史，估计和评定患者对麻醉的耐受力。急诊手术由于病情紧急，其不良事件可比择期手术者增高3～6倍。住院医师必须正确评估患者，及时向上级医师汇报病情。
知识点
急诊患者特点
1.病情紧急，生命体征可能不稳定，甚至威胁生命。
2.术前准备时间短，可能无法调整身体状态及用药，无法充足备血。
3.病情复杂，可能为多发伤，并有隐匿病情未被发现。
4.大多伴有剧痛。
5.常常饱胃。
2.迅速对患者及病情进行评估，包括下列情况。
（1）外伤情况，包括受伤程度和范围、失血量、气道情况。
（2）出血程度评估。
（3）患者一般情况（年龄、体重），末次进食及饮水时间。
（4）是否合并其他外伤，有无合并症。
知识点
急诊多发外伤评估按CRASH PLAN顺序
急诊外伤常合并多发伤，需要做全身检查和评估，按CRASH PLAN顺序进行：C（circulation，心脏及循环系统）、R（respiration，胸部及呼吸系统）、A（abdomen，腹部脏器）、S（spine，脊柱脊髓）、H（head，颅脑）、P（pelvis，骨盆）、L（limb，四肢）、A（arteries，动脉）、N（nerves，神经）。
【问题2】作为夜班值班住院医师，饱胃急诊患者如何做术前准备？
【临床思路】
1.询问患者具体进食时间、何种食物、进食量，告知患者饱胃麻醉的危害，判断是否需要立即手术，如不影响病情及预后，可以协商达到足够的禁食时间再安排手术。
2.做好发生呕吐误吸的预案，常规备好吸引器。
知识点
饱胃处理方法
1.提前人工催吐，或放置硬质粗胃管行胃肠减压，尽可能将胃排空。
2.麻醉前综合应用不同药物，以求达到抗呕吐、抑酸和减少误吸的危险，如甲氧氯普胺（胃复安）、雷尼替丁、5-HT3受体阻滞药等。
3.麻醉诱导。清醒状态下气管插管或快速顺序诱导，不宜过度加压通气，给予正确环状软骨加压。
4.在完全清醒的状态下拔管。
【问题3】选择何种麻醉方案更适合这种手外伤患者？
【临床思路】
1.患者为年轻人，外伤前有饱胃史，分析全身麻醉和神经阻滞麻醉的利弊。全身麻醉诱导有发生呕吐、反流、误吸的可能。盲探臂丛神经阻滞麻醉可能阻滞效果不全或引起副损伤。对本患者可以采取超声引导神经阻滞麻醉，效果更确切，并发症更少。
2.制订超声引导神经阻滞方案，准备物品、药品和超声仪。
【问题4】完成并签署麻醉知情同意书，制订麻醉计划后，仍需哪些术前准备？
【临床思路】
1.需在清醒状态下，行臂丛神经阻滞。故应与患者建立良好的信任关系，以便取得患者的配合。
2.给予适量的术前用药，适度镇静镇痛。静脉注射甲氧氯普胺10～20mg，或H2受体阻滞药西咪替丁0.4mg或雷尼替丁300mg。
知识点
术前禁食和应用药物减少肺部误吸危险指南
在择期手术全身麻醉、区域麻醉，镇静/镇痛（如麻醉性监护）术时，应禁止摄入固体食物和非母乳6h以上。
对无明确误吸风险的患者：
1.不推荐常规术前应用胃肠兴奋药。
2.不推荐常规术前应用抑制胃酸分泌药。
3.不推荐常规术前应用对抗和中和胃酸药物。仅对有抗酸指征的择期手术患者，可使用不含微粒的抗酸药，其目的不是降低肺误吸。
4.不推荐常规术前应用抑制恶心、呕吐的药物。
5.不推荐常规术前应用复合制剂。
6.不推荐常规术前应用抗胆碱药。
【问题5】患者入室前，应该完成哪些麻醉前准备？
【临床思路】
1.准备神经阻滞所需物品和药物，准备超声仪或神经刺激器。
2.麻醉监测准备，一般神经阻滞麻醉常规监测心电图、心率、收缩压、舒张压、平均动脉压、脉搏血氧饱和度与体温。
案例三 异位妊娠、失血性休克患者麻醉
【病历摘要】
患者女，24岁，体重约55kg。因“停经85d，阴道少量出血1周伴下腹疼痛3h”急诊入院。患者1周前出现少量阴道流血，色暗红，无腹痛，3h前无明显诱因出现下腹部疼痛，呈撕裂样，伴恶心、呕吐。急诊入院，因患者腹痛难忍，一直未进食。尿人绒毛膜促性腺激素（hCG）（+），阴道后穹窿穿刺出约10ml暗红色不凝血。超声显示：盆腔内可见9.5cm×3.8cm混合性包块回声，双侧卵巢包裹其中。遂以“异位妊娠待排，失血性休克”收住入院。患者神志清楚，贫血貌，烦躁，有畏寒，无乏力，无胸闷；既往健康状况良好，否认特殊既往史。查体：体温37.0℃，心率95次/min，呼吸20次/min，血压80/50mmHg。两肺呼吸音清，各瓣膜未闻及杂音，下腹略膨隆，有压痛。实验室检查：血红蛋白（Hb）66g/L，血细胞比容（Hct）19.9%，心电图未见异常。
【问题1】如何进行术前访视并签署麻醉知情同意书？
【临床思路】
1.“异位妊娠待排，失血性休克”，需急诊手术。考虑失血性休克患者病情危急，应该报告上级医师，立即去病房访视。
2.患者焦虑、恐惧。首先安慰患者，解除焦虑和恐惧情绪，取得信任。
3.了解患者围术期可能存在的心理问题，尊重权利，保护隐私，回避隐私问题。签署麻醉知情同意书。
4.按照常规完成术前评估访视内容。初步评估该患者为失血性休克，病情危急，立即向上级医师汇报病情，做好抢救准备。
知识点
失血性休克分期
1.一期（代偿期）休克早期，患者表现为意识仍清楚，但烦躁不安，面色及皮肤苍白湿冷，口唇和甲床有轻度发绀，脉搏快而有力，血压正常或偏高，舒张压稍升高，脉压减小。通过代偿，机体能维持一定的血压及重要器官的血液灌注，及时治疗可以终止休克。
2.二期（失代偿期）休克中期，患者神志尚清楚，表情淡漠，全身无力，反应迟钝，意识模糊，脉搏细速，收缩压降至80mmHg以下，脉压20mmHg以下，浅静脉萎陷，口渴，尿量减少至20ml/h以下。经过充分代偿后不能维持血压，器官出现功能障碍，代谢紊乱，微循环淤血。此期如积极治疗，休克仍可以逆转。
3.三期（不可逆期）休克晚期，即器官功能衰竭期。患者呼吸急促，极度发绀，意识障碍，甚至昏迷，收缩压60mmHg以下，甚至测不出，无尿。此外，患者皮肤黏膜瘀斑，上消化道出血，血尿，肺出血，肾上腺出血后导致急性肾上腺功能衰竭。继而发生多系统器官衰竭，如急性心功能不全、急性呼吸衰竭、急性肾衰竭、急性肝衰竭、脑功能障碍等。
【问题2】面对失血性休克患者，应增加哪些特殊监测项目及特殊告知事项？
【临床思路】
1.向患者及家属交代，患者需立即手术，病情危急，选择气管插管全身麻醉，术中需要行桡动脉穿刺监测有创血压，置入中心静脉导管，大量输血、输液，监测中心静脉压判断容量情况。告知有创监测相关风险，如局部血肿、血胸、气胸、感染、血栓形成等。
2.与患者及家属进一步沟通，告知术中可能需抢救，需输异体血和收集腹腔不凝血洗涤回输。告知大量输血、输液相关并发症。核对输注血制品同意书是否签字。
3.检查患者有无颈短，颈部皮肤破损，锁骨骨折等，评估是否存在深静脉穿刺困难。
知识点
自体血回输
1.自体血回输的定义 将患者术中、术后出血或体腔积血经回收、过滤、离心、洗涤后再回输给患者。
2.自体血回输的适应证 估计体腔积血和术中失血量超过1 000ml。
（1）骨科大手术，如脊柱手术、全髋置换术等。
（2）心血管手术，如不停跳冠状动脉搭桥术。
（3）急诊手术，如肝、脾破裂，异位妊娠大失血。
（4）器官移植手术。
（5）神经外科手术，如脑动脉瘤手术。
（6）术后无污染的引流血。
（7）不愿输异体血患者，如特殊宗教信仰者。
3.自体血回输的禁忌证
（1）败血症和血液已污染。术中先探查有无胃肠损伤，特别是结肠损伤。
（2）恶性肿瘤患者，病灶出血可能混有癌细胞，一般禁止回输。
（3）回收血液超过规定时间，如开放性创伤超过4h者。
4.自体血回输的并发症 凝血功能障碍、微血栓、血液污染。
【问题3】术前访视后，对失血性休克患者选择何种麻醉方案？如何进行下一步手术前准备？
【临床思路】
1.该患者病情危急，血压下降，出现失血性休克。根据麻醉方法选择原则，应选择全身麻醉，尽早手术，挽救生命。
2.给予输液输血准备，立即开放两路外周静脉快速输液。只要外周静脉通路充足，就不必为了建立中心静脉通路而延误抢救性手术的进度。颈外静脉穿刺是理想的抢救静脉通路。与妇科、输血科联系沟通配血与领血情况，检查患者血型是否已查，准备一定数量血制品。根据围术期输血专家共识，成人浓缩红细胞补充量=（Hct预计×55×体重-Hct实际测定值×55×体重）/0.60，小儿红细胞补充量=（Hb预计-Hb实际测定值）×体重×5（Hb单位为mg/dl），做好交叉配血试验，保证患者能及时输注血制品。如有水、电解质或酸碱失衡者，术前应尽可能补充和纠正。注意术前保温。
3.向上级医师汇报病情、患者神志状态、生命体征、麻醉方案。
4.准备常规全身麻醉物品，积极准备有创监测换能器、中心静脉穿刺包、超声仪。
5.配制血管活性药物和正性肌力药物，如麻黄碱、多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素、多巴酚丁胺等。准备恒速输液泵。有条件者，准备氯胺酮溶液辅助麻醉。
6.准备保温、输血设备，如保温毯、加温输液器、加压输血器等。
知识点
失血性休克的处理
1.诊断要点 “一看”（神志、面色、口唇和皮肤色泽、毛细血管充盈等）、“二摸”（脉搏、肢端温度）、“三测压”（血压、中心静脉压）、“四尿量”（观察尿量）。
2.抢救原则 关键是尽早诊断，快速建立静脉通道，快速扩容、输血，积极抗休克的同时准备手术，及时发现并处理各种并发症。
3.抢救流程
（1）迅速了解病史及伤情，估计出血情况及休克程度，使各种抢救措施更有针对性。
（2）保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧，提高血氧饱和度，改善缺氧状态，纠正缺氧对机体造成的损伤。
（3）迅速补液，输血，补充血容量，恢复有效循环，注意保温。
（4）及时止血、处理原发病，可采用边抗休克输血边紧急手术的方案，在抗休克治疗中注意水、电解质及酸碱平衡。
知识点
早期复苏的目标
1.收缩压≥80～100mmHg，平均动脉压≥65mmHg。
2.尿量≥0.5ml/（kg·h）。
3.血细胞比容25%～30%。
4.凝血酶原时间和部分凝血活酶时间在正常范围内。
5.血小板 >50×109/L。
6.维持正常的血清钙离子浓度。
7.中心体温高于35℃。
8.正常的脉搏血氧饱和度。
9.防止血清乳酸增加。
10.防止酸中毒加剧。
11.达到适当的镇静和镇痛程度。
推荐阅读文献
［1］ FITZ-HENRY J. The ASA classification and peri-operative risk. Ann R Coll Surg Engl, 2011, 93 (3): 185-187.
［2］ NOROZI K, WESSEL A, BUCHHORN R, et al. Is the ability index superior to the NYHA classification for assessing heart failure: comparison of two classification scales in adolescents and adults with operated congenital heart defects. Clin Res Cardiol, 2007, 96 (8): 542-547.
［3］ DE HERT S, IMBERGER G, CARLISLE J. Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery:guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol, 2011, 28 (1): 684-722.
［4］ Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in non-Cardiac Surgery, European Society of Cardiology (ESC), POLDERMANS D, BAX J J, BOERSMA E, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur Heart J, 2009, 30 (22): 2769-2812.
［5］ WARNER M A, MINNESOTA R, CAPLAN R A, et al. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: plication to healthy patients undergoing elective procedures: a report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology, 1999, 90 (3): 896-905.
［6］ HEMANTH KUMAR V R, SARAOGI A, PARTHASARATHY S, et al. A useful mnemonic for pre-anesthetic assessment.J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 2013, 29 (4): 560-561.
［7］米勒.米勒麻醉学:第8版.邓小明,曾因明,黄宇光,译.北京:北京大学医学出版社, 2017: 2194-2227.
［8］巴特沃斯, 麦基, 瓦斯尼克, 等. 摩根临床麻醉学: 第5版. 王天龙, 刘进, 熊利泽, 译. 北京: 北京大学医学出版社, 2015: 223-231.
（赵国庆 李 凯）