第二节　下肢功能康复

一、康复原则

随着加速康复外科理念的普及，以循证医学证据为基础，多学科协同合作的方式已成为行业共识。术前康复宣教、康复训练，术后即刻邻近关节活动、等长训练，以及后期功能训练已经深入骨科疾病的各个阶段。下肢功能康复应遵循早期介入、循序渐进、相关专业间紧密配合、康复小组方式工作的原则，在康复治疗中要注重中西结合的治疗手段，同时根据下肢各种骨伤疾病的分期制订不同的康复方案。

（一）骨折后分期康复的基本原则

骨折的愈合过程包括血肿机化演进期、原始骨痂形成期和骨痂改造塑形期。在前两个阶段，康复治疗的原则是尽可能保持关节的稳定，促进骨组织的生长。而在后一个阶段，康复治疗的原则是恢复关节稳定性和肌肉功能，提高日常生活活动能力。早期常用的康复治疗方法包括等长收缩、经皮神经电刺激、主动关节活动和超声治疗，以防止肌肉萎缩、肌腱挛缩、骨质疏松、关节僵硬等不良后果。

康复治疗必须在康复医师的指导下进行，以确保康复动作规范，避免出现整复不良、成角畸形、肢体负重线不正等情况，以及避免因骨不连而加重病情。当患者骨折愈合、关节稳定后，除继续进行肌力训练外，还应侧重关节活动度训练、本体感觉训练、平衡训练和步行训练。对于有特殊需求的患者，还应开展专项训练和职业相关的作业治疗。

（二）软组织损伤后分期康复的基本原则

对软组织损伤的基本病理过程包括四个阶段：组织损伤及出血；炎症反应及肿胀；肉芽组织机化；瘢痕形成。所以依据不同的病理过程，采用不同的康复原则。

1.急性期　在肌肉、韧带损伤的初期，治疗的主要目标是减轻疼痛、止血，并预防肿胀。通常采取的措施包括局部休息、使用冰敷、加压包扎及抬高患肢等。在损伤后尽快在局部放置棉纸，使用弹力绷带进行加压包扎，然后进行30分钟的冰敷。这样的初期处理可以有效地减轻疼痛、止血，并预防肿胀，具有至关重要的作用。对于伴有骨折或韧带、肌肉、肌腱断裂的患者，应进行适当的外固定。

2.稳定期　伤后48小时，应促进组织液的吸收，消除肿胀，避免肌肉纤维化，形成骨化性肌炎。可采用超声、按摩、中药熏蒸、红外线照射等。

3.恢复期　局部肿痛消失后，开始进行损伤关节的被动活动、关节牵伸、肢体肌力、关节活动度、平衡及协调性、柔韧性等训练。给予超声等物理因子治疗，以软化瘢痕，防止关节挛缩。

二、康复评定

下肢康复评定须在详细了解患者病史，特别是手术方式和内外固定情况后进行。通常在康复治疗前、中、后都进行一次康复评定。在康复治疗的不同阶段，康复评定的内容也应有所侧重和调整。

（一）肢体长度及周径测量

髋部骨折或脱位后，肢体的长度和周径可能发生变化，有关神经损伤后，下肢会出现肌肉萎缩，测量肢体长度和周径可以了解骨折和脱位的移位情况，以及肌肉萎缩、肢体肿胀的程度。

（二）肌力评定

骨折脱位后，由于肢体运动减少或者合并神经损伤，可发生肌肉萎缩，肌力下降。肌力检查是判定神经、肌肉功能状态的重要指标，常用徒手肌力评定法（MMT），主要评定髋周肌群、股四头肌、腘绳肌、胫骨前肌、小腿三头肌肌力。等速肌力测试相较徒手肌力评定更为客观、准确。

（三）关节活动度评定

检查方法常用量角器法，测量髋、膝、踝关节各方向的主、被动关节活动度。

（四）步态分析

发生下肢骨折后，极易影响步行功能，应对患者施行步态分析检查。步态分析的方法有临床分析和实验室分析。临床分析多用观察法、测量法等；实验室分析包括运动学分析和动力学分析。

（五）下肢功能评定

下肢功能评定重点是评估步行、负重等功能，可采用Holden的功能步行分类、10m步行测试等方法评定。

（六）神经功能评定

神经功能评定常检查的项目有感觉功能检查、反射检查、肌张力评定。

（七）疼痛程度评定

疼痛程度评定通常用VAS法评定疼痛的程度。

（八）平衡功能评定

平衡功能评定常用的量表主要有Berg平衡量表、Tinnetti量表及“站起-走”计时测试。

（九）日常生活活动能力评定

日常生活活动能力评定常用改良Barthel指数进行评定。

（十）功能评定

1.髋关节功能评定　常用Harris髋关节等级评分系统进行评定。

2.膝关节功能评定　常用JOA膝关节功能评定量表和Merchan膝关节功能评定标准进行评定。

（十一）骨折愈合情况

骨折愈合情况包括骨折对位对线、骨痂生长情况，以及有无愈合延迟或不愈合或畸形愈合。主要通过X线检查完成，必要时行CT检查。

三、康复治疗

下肢康复治疗技术包括关节活动技术、软组织牵伸技术、肌力训练技术、关节松动技术、平衡训练、本体感觉训练技术、步行训练等。对于下肢骨关节术后常见的关节受限和疼痛问题，临床康复常采用关节松动术来处理。

（一）髋部关节松动技术

髋关节由髋臼和股骨头构成，其生理运动包括屈曲、伸直、内收、外展，以及内旋和外旋。附属运动包括分离牵引、长轴牵引、前后向滑动、后前向滑动及旋转摆动。

1.长轴牵引

（1）作用　一般松动，缓解疼痛。

（2）患者体位　仰卧位，下肢中立位，双手抓住床头，以固定身体。

（3）治疗者位置　面向患者站立，双手握住大腿远端，将小腿夹在内侧下肢和躯干之间。

（4）松动手法　双手同时用力，身体向后倾，将股骨沿长轴向足部牵引。

2.分离牵引

（1）作用　一般松动，缓解疼痛。

（2）患者体位　仰卧位，患侧屈髋90°，屈膝并将小腿放在治疗者的肩上，对侧下肢伸直，双手五指交叉抱住大腿近端。

（3）松动手法　上身后倾，双手同时用力将股骨向足部方向牵拉。

3.前后向滑动

（1）作用　增加屈髋和外旋髋活动范围。

（2）患者体位　健侧卧位，患侧在上，下肢屈髋、屈膝，双膝之间可放一枕头，使上方下肢保持水平。

（3）治疗者位置　面向患者站立，双手拇指放在大腿内侧面股骨近端，其余四指自然分开。

（4）松动手法　身体稍向前倾，双手同时用力将股骨向背侧推动。

4.后前向滑动

（1）作用　增加髋后伸及内旋活动范围。

（2）患者体位　健侧卧位，患侧在上，下肢屈髋、屈膝，双膝之间放一枕头，使上方下肢保持水平。

（3）治疗者位置　站在患者身后，双手拇指放在大腿近端后外侧相当于股骨大转子处，其余四指放在大腿前面。

（4）松动手法　上身前倾，双手固定，下肢同时用力将股骨向腹侧推动。

5.旋转摆动

（1）作用　增加髋的内旋或外旋活动范围。

（2）患者体位　仰卧位，患侧上方手放在髌骨上，下方手握住足跟。

（3）松动手法　内旋时，上方手向内摆动大腿，下方手向外摆动小腿；外旋时，上方手向外摆动大腿，下方手向内摆动小腿。

（二）膝部关节松动技术

膝部关节包括股胫关节、髌骨关节和上胫腓关节，其生理运动包括屈和伸，在屈膝位小腿可内旋和外旋。附属运动包括长轴牵引、前后向滑动、后前向滑动及侧方滑动。

1.长轴牵引

（1）作用　一般松动，缓解疼痛。

（2）患者体位　坐在治疗床上，患肢屈膝垂于床沿，腘窝下可垫一毛巾卷，身体稍后倾，双手在床上支撑。

（3）治疗者位置　面向患者半蹲，双手握住小腿远端。

（4）松动手法　双手固定，身体下蹲，将小腿向足端牵拉。

2.前后向滑动

（1）作用　增加膝关节伸的活动范围。

（2）患者体位　坐位，患肢屈膝，腘窝下垫一毛巾卷。

（3）治疗者位置　面向患者，上方手放在小腿近端前面，下方手握住小腿远端。

（4）松动手法　下方手将小腿稍向上抬，上身前倾，上方手不动，借助上身及下肢力量将胫骨近端向背侧推动。

3.后前向滑动

（1）患者体位　仰卧位，患侧下肢屈髋，屈膝，足平放床上，健侧下肢伸直。

（2）治疗者的位置　坐在治疗床一侧，大腿压住患者足部，双手握住小腿近端，拇指放在髌骨下缘，四指放在腘窝后方。

（3）松动手法　双手固定，身体后倾，借助下肢力量将胫骨向前推动。

4.侧方滑动

（1）作用　增加膝关节活动范围。

（2）患者体位　仰卧位，下肢伸直。

（3）治疗者位置　面向患者，双手将下肢托起，内侧手放在小腿近端内侧，外侧手放在大腿远端外侧，将小腿夹在内侧前臂与躯干之间。

（4）松动手法　外侧手固定，内侧手将胫骨向外侧推动。

5.伸膝摆动

（1）作用　增加膝关节伸的活动范围。

（2）患者体位　仰卧位，患侧下肢稍外展，屈膝。

（3）治疗者位置　面向患者，将患侧下肢置于上方下肢与躯干之间，双手握住小腿远端。

（4）松动手法　双手稍将小腿向下牵引，并同时将小腿向上摆动。

（三）踝部关节松动技术

踝部关节包括下胫腓关节、胫距（距上）关节、距下关节及附骨间关节，其生理运动包括跖屈、背伸，内翻、外翻等。附属运动包括长轴牵引、前后向滑动、后前向滑动及上下滑动等。

1.前后向或后前向滑动

（1）作用　增加踝关节活动范围。

（2）患者体位　俯卧位，患侧下肢屈膝90°，踝关节放松。

（3）治疗者位置　站在患侧。前后向滑动时，上方手掌根部放在内踝后面，下方手掌根部放在外踝前面；后前向滑动时，上方手将根部放在外踝后面，下方手掌根部放在内踝前面。

（4）松动手法　前后向滑动，上方手固定，下方手将外踝向后推动；后前向滑动时，下方手固定，上方手将外踝向前推动。

2.分离牵引

（1）作用　一般松动，缓解疼痛。

（2）患者体位　俯卧位，患侧下肢屈膝90°，踝关节放松。

（3）治疗者位置　面向患者站在患侧，双手握住内外踝远端，相当于距骨位置。也可用一侧下肢屈膝压住患者大腿后侧固定。

（4）松动手法　双手同时向上用力牵引。

3.前后向滑动

（1）作用　增加踝关节背伸的活动范围。

（2）患者体位　俯卧位，患侧下肢屈膝90°，踝关节稍跖屈。

（3）治疗者位置　面向患者，下方手放在距骨前面，上方手放在内、外踝后方。

（4）松动手法　上方手固定腿，下方手将距骨向后推动。

4.向内侧滑动

（1）作用　增加踝关节外翻活动范围。

（2）患者体位　俯卧位，下肢伸直，踝关节伸出治疗床外，小腿前面垫一毛巾卷。

（3）治疗者位置　面向患者站在患足外侧，上方手握住内、外踝后面，下方手握住跟骨及距骨。

（4）松动手法　上方手固定小腿，上身前倾，下方手借助下肢力量将跟骨及距骨向内侧推动。

5.向外侧滑动

（1）作用　增加踝关节的内翻活动范围。

（2）患者体位　患侧卧位，患肢置于下方并伸直，踝关节伸出治疗床外。上方健侧下肢屈髋、屈膝。

（3）治疗者位置　面向患者站立，上方手握住内、外踝后面，下方手握住跟骨及距骨。

（4）松动手法　上方手固定小腿，上身前倾，下方手借助下肢力量将跟骨及距骨向外侧推动。

四、下肢练功法

（一）举屈蹬腿

患者仰卧位，将下肢逐渐抬起，腿部保持伸直，然后尽力屈髋屈膝，同时踝关节进行背伸，再向前上方伸腿蹬出，反复进行多次。

（二）直腿抬高

患者仰卧，下肢抬高，膝部伸直，脚背向上勾。将下肢抬高至足跟离床面约25cm的位置（或使下肢与床面呈约30°的角度），保持此姿势5秒钟，然后缓慢放下，重复进行多次。

（三）旋转摇膝

患者站立位，两腿并拢，双膝微屈，形成半蹲姿势，双手分别放在膝上。进行顺时针和逆时针的膝关节旋转活动，多次反复。

（四）踝部伸屈

患者卧位或坐位，足部背伸至最大限度，然后跖屈到最大限度，反复多次。

（五）足踝旋转

患者卧位或坐位，足按顺、逆时针方向旋转，互相交替，反复多次。

（六）搓滚舒筋

患者坐位，将患足踏在圆棒上，并前后滚动，以此使膝及踝关节进行伸屈运动，重复进行多次。

（七）蹬车活动

患者坐于特制的练功车上，通过下肢的踏车训练，能够有效锻炼下肢肌肉和各个关节频繁而持久地进行该项运动。

（项翼）