十三、新冠病毒感染重型合并心衰案
（一）一般资料
吕某，男，93岁，住院号：Z26×××0。
入院时间：2022年5月15日；出院时间：2022年6月10日；住院天数：26日。
（二）入院前情况
主诉：因“反复胸闷气短1周”入院。入院前1周出现咳嗽、咳少量白痰，无剧烈胸痛、大汗，无发热、咳粉红色泡沫痰。2022年5月14日血常规检验报告：血红蛋白93g/L↓，C反应蛋白13.74mg/L↑，血清淀粉样蛋白54.41mg/L↑。生化检验报告：血糖8.75mmol/L↑，钾6.2mmol/L↑，钠131.8mmol/L↓。生化检验报告：B型钠尿肽946.06pg/mL↑，肌红蛋白73.5ng/mL↑。凝血功能：凝血酶原时间20.0秒↑，国际标准化比值1.86↑，部分凝血活酶时间41.70秒↑，凝血酶时间测定17.40秒↑。2022年5月15日新冠病毒核酸检测报告：新冠病毒核酸检测阳性。为进一步诊治收治入院。
流行病史：无14天内境外或疫情高、中风险地区旅居史。
既往史：有肾功能不全病史，有房颤病史，腔隙性脑梗死病史，长期口服托拉塞米、螺内酯、利伐沙班、阿托伐他汀、沙库巴曲缬沙坦钠片。否认内科疾病史及药物食物过敏史。
（三）入院时情况
患者本次发病以来，咳嗽咳痰，胸闷气促，乏力，双下肢轻度水肿，精神差，胃纳可，睡眠可，大便如常，小便如常。
体格检查：体温36.8℃，心率75次/分，呼吸20次/分，血压97/41mmHg。
神志清楚，口唇稍绀，听诊呼吸音两肺粗糙，双肺未闻及干湿啰音。腹部平坦，触诊：腹软，无压痛，无反跳痛，双下肢轻度水肿，四肢关节活动正常。视诊心前区无隆起，触诊各瓣膜区均无震颤，心界向左下扩大。听诊心率82次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，无杂音。
（四）入院诊断
1.西医诊断
（1）新冠病毒感染（普通型）。
（2）慢性心功能不全急性加重、心功能Ⅲ级。
（3）冠状动脉粥样硬化性心脏病。
（4）心房颤动。
（5）电解质代谢紊乱（高钾血症）。
2.中医诊断
疫病，湿毒郁肺证。
（五）诊疗经过
入院后予以鼻导管吸氧3L/min，监测血氧饱和度，利尿（托拉塞米、螺内酯），抗菌（左氧氟沙星、美罗培南），营养支持（氨基酸、维生素），改善心衰（冻干重组人脑利钠肽），化瘀解毒（血必净），增强免疫力（胸腺法新），5月20日，患者血压低，给予去甲肾上腺素泵入升压；5月21日，患者血氧饱和度在83%～86%之间，给予面罩外接呼吸机辅助通气，持续气道正压模式，给氧浓度80%。5月24日患者神志模糊，呼之不应，压眶反射阳性，解黑便，痰多，且自主排痰能力极差，高流量吸氧（流量40L/min，浓度50%），加用痰热清清热化痰，低分子量肝素钙注射液抗凝，奥美拉唑护胃，人体白蛋白营养支持。5月26日，加用异甘草酸镁注射液保肝，乙酰半胱氨酸溶液雾化吸入。5月31日加用奈玛特韦片/利托那韦片抗病毒。6月4日，加用肠内营养乳剂和人体免疫球蛋白支持。
5月24日血气分析：酸碱度7.42，二氧化碳分压7.07kPa↑，氧分压22.60kPa↑，血氧饱和度100.00%↑。血气分析：酸碱度7.50↑，二氧化碳分压5.66kPa，氧分压7.53kPa↓，血氧饱和度91.60%↓。
5月27日生化检验报告：谷丙转氨酶139U/L↑，谷草转氨酶148U/L↑，总胆红素31μmol/L↑，γ谷氨酰转肽酶151U/L↑，碱性磷酸酶190U/L↑，乳酸脱氢酶282U/L↑，B型钠尿肽934.35pg/mL↑。尿常规报告：尿隐血试验（+++），尿蛋白（+-），尿胆原（++++），白细胞酯酶（+），维生素C（++），红细胞计数737p/μL↑，白细胞计数42p/μL↑。心脏彩超提示：右心室和双心房均明显增大，肺动脉高压，射血分数明显降低。
5月14日胸部CT（图13-1）：慢性支气管炎改变、肺气肿；两肺上叶、右肺中叶肺气囊、肺大疱；两肺斑片影，右肺上叶为著，拟炎性改变；双侧胸腔少量积液。心影增大，主动脉、冠脉局部钙化，心包少量积液。
图13-1 5月14日胸部CT
1.西医治疗方案
（1）氧疗过程：5月15日鼻导管吸氧3L/min。5月21日给予面罩外接呼吸机辅助通气，持续气道正压模式，给氧浓度80%。5月24日高流量吸氧（流量40L/min，吸入氧浓度0.5）。5月30日改鼻导管吸氧（3L/min）。
（2）抗病毒治疗：奈玛特韦片/利托那韦片400mg，吞服，每12小时1次。
（3）抗感染治疗：注射用美罗培南1g，静脉滴注，每12小时1次；替加环素50mg，静脉滴注，每12小时1次。
（4）免疫治疗：注射用胸腺肽0.02g，肌内注射，每日1次；注射用胸腺法新1.6mg，皮下注射，每日1次。
（5）抗凝治疗：低分子量肝素钙注射液6000IU，皮下注射，每日1次。
（6）其他：托拉塞米针20mg，静脉推注，每日1次；螺内酯片20mg，口服，每日1次；血必净注射液，100mL，静脉滴注，每日2次；痰热清注射液20mL，静脉滴注，每日1次；盐酸氨溴索注射液60mg，静脉滴注，每8小时1次；乙酰半胱氨酸溶液0.3g，雾化吸入，每日2次；参麦注射液60mL，静脉滴注，每日1次；复方氨基酸注射液250mL，静脉滴注，每日1次；阿托伐他汀钙片20mg，口服，每晚1次；利伐沙班片10mg，口服，每日1次；肠内营养乳剂1000mL，鼻饲，每日1次；人血白蛋白10g，静脉滴注，每日1次；注射用人免疫球蛋白2.5g，静脉滴注，每日1次；异甘草酸镁注射液40mL，静脉滴注，每日1次；沙库巴曲缬沙坦钠片50mg，鼻饲，每日1次；注射用奥美拉唑钠40mg，静脉滴注，每日1次；维生素C注射液3g，静脉滴注，每日1次；新冠恢复期血浆200mL，静脉滴注。
2.中医治疗方案
（1）2022年5月16日一诊：患者咳嗽咳痰，咳痰不畅，胸闷气促，乏力，无发热，双下肢轻度水肿，精神差，胃纳可，睡眠可，大便如常，小便如常。唇发绀，伸舌不配合。四诊合参，中医辨证考虑湿毒郁肺，痰浊瘀阻。外邪侵袭于肺，则肺气壅遏不宜，清肃之令失常，气道不利，肺气上逆，因而引起咳嗽。患者老年男性，素体心脾两虚，脾失健运，不能输布水谷精微，酿湿生痰。痰浊瘀阻、水饮内停，则见口唇发绀，下肢浮肿。治疗予以清热解毒，泻肺逐水，化痰逐瘀。方取荆银清化方加减如下：金银花12g，荆芥9g，连翘9g，炙麻黄6g，杏仁9g（后下），生石膏30g（先煎），柴胡9g，黄芩9g，野荞麦根18g，葶苈子30g，芦根15g，藿香9g，生薏苡仁15g，牡丹皮9g，桔梗6g，桃仁9g，丹参15g，生甘草6g。6剂（2022年5月16～21日）。水浓煎，取汁200mL，早晚各100mL服用。
（2）2022年5月21日二诊：患者胸闷气促加重，氧饱和下降，血压偏低，大便不畅，口干，乏力、纳差，无发热，唇绀。患者由普通型转为重型，考虑为疫毒闭肺，腑气不通。治疗解毒宣肺，通腑泄热，开达膜原，辟秽化浊。方取麻杏石甘汤合达原饮加减如下：炙麻黄6g，杏仁9g（后下），生石膏15g（先煎），藿香9g，厚朴9g，炒苍术15g，草果9g，法半夏9g，白茯苓15g，生黄芪12g，葶苈子15g，炒赤芍9g，桃仁9g，芦根30g，虎杖15g，马鞭草15g，生甘草6g。3剂（2022年5月21～23日）。水浓煎，取汁200mL，早晚各100mL服用。另予宣白承气汤加减灌肠，以通腑泄热：生石膏45g（先煎），生大黄12g（后下），杏仁9g，瓜蒌皮30g，太子参60g。5剂（2022年5月21～25日）。水浓煎，每剂取汁400mL，早晚各200mL灌肠。
（3）2022年5月24日三诊：患者神志模糊，躁动，高流量吸氧中，无发热，双下肢无浮肿，解黑便。查大便隐血阳性。口舌偏干，伸舌不配合（见附录彩色图图13-2），脉沉细数。证属热入营血、气营两燔证，治拟清热解毒，凉血泻火，方取清瘟败毒饮加减：生石膏30g（先煎），知母30g，生地黄30g，炒赤芍30g，玄参30g，连翘15g，牡丹皮15g，黄连6g，竹叶12g，葶苈子15g，桔梗6g，石菖蒲12g，地榆9g，茜草9g，生甘草6g。另羚羊角粉0.6g冲服。3剂（2022年5月25～27日）。水浓煎，取汁200mL，早晚各100mL服用。
（4）2022年5月28日四诊：患者仍神志模糊，高流量吸氧中，无发热，大便颜色转黄，左侧卧时气促，左肺呼吸音低，口舌偏干，伸舌不配合。证属气阴两虚，水饮伏肺，治拟益气养阴，泻肺逐水。方取生脉散合葶苈大枣泻肺汤加减如下：太子参45g，北沙参15g，南沙参15g，麦冬9g，柴胡12g，黄芩9g，法半夏12g，党参12g，泽漆15g，陈皮12g，蒲公英30g，葶苈子15g，桂枝6g，泽泻20g，石菖蒲12g，丹参15g，桃仁9g，大枣6g，生甘草6g。3剂（2022年5月29～31日）。水浓煎，取汁200mL，早晚各100mL服用。
（5）2022年6月1日五诊：患者神志转清，偶有躁动，口干较甚，乏力，无胸闷气促，无发热，大便正常。口唇发绀，伸舌不配合。证属气阴两虚，治拟益气养阴，理气散结。生脉散加减，拟方如下：生黄芪30g，太子参60g，北沙参15g，南沙参15g，麦冬15g，五味子9g，桂枝6g，桔梗6g，青蒿30g（后下），泽泻20g，猪苓18g，制香附6g，桑白皮15g，虎杖15g，马鞭草30g，芦根30g，丹参15g，桃仁9g，生甘草6g。5剂（2022年6月1～5日）。水浓煎，取汁200mL，早晚各100mL服用。
（6）2022年6月6日六诊：患者神志清，无发热及胸闷气促，口干乏力，大便正常。证属肺脾气阴两虚，治拟益气养阴，顾护津液，健脾补肺。方取生脉散加减，拟方如下：生黄芪30g，太子参60g，北沙参15g，南沙参15g，麦冬15g，五味子9g，桔梗6g，白扁豆15g，天花粉15g，青蒿30g（后下），芦根30g，制香附6g，炒白术15g，桃仁9g，丹参15g，生甘草6g。5剂（2022年6月6～10日）。水浓煎，取汁200mL，早晚各100mL服用。
（六）疗效评估
1.体温变化趋势 患者入院经中西医结合治疗后，生命体征平稳，体温未见升高（图13-3）。
图13-3 体温变化图
2.主要症状 患者属于重型，病程前期以咳嗽咳痰，偶有痰中带血症状为主，经过中西医结合治疗后，呼吸道症状明显改善。
3.生化检查变化 （表13-1）
表13-1 主要生化指标变化
4.新冠病毒核酸CT值 （表13-2）
表13-2 新冠病毒核酸CT值
5.胸部影像治疗后变化 5月30日胸部CT（图13-4）：慢性支气管炎、肺气肿改变，两肺散在炎性病变，两肺上叶肺大疱，双侧少量胸腔积液，两肺下叶膨胀不全，建议复查；心影增大，冠脉、主动脉附壁钙化，少量心包积液。
图13-4 5月30日胸部CT
（七）出院时情况
患者神志清，精神可，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，大便正常，胃纳可。胸部影像学显示炎症明显吸收，连续4次咽拭子核酸检测阴性，2022年6月10日出院。
（八）案例讨论与分析
1.辨证施治思路 新冠病毒感染病因主要有疫毒、湿邪、热邪等，湿毒郁肺是其基本病机。新冠病毒感染病机在于湿毒疫邪侵袭犯肺，郁而化热，湿毒、郁热搏结，弥漫膜原、三焦，化燥伤津，耗气伤阴。总结其病理因素，涉及毒、湿、寒、热、燥、瘀、虚等，病位主要在肺、脾，与心、肝、肾、大肠密切相关。此患者在一诊时属于普通型，除了胸部CT提示有病变外，临床症状并不明显。但因患者素体心脾两虚，脾失健运，不能输布水谷精微，酿湿生痰。痰浊瘀阻，水饮内停，故治疗上除了清热解毒、泻肺逐水化痰外，另加上桃仁、丹参活血化瘀。
二诊时患者出现疾病传变，血氧饱和度下降，转为重型，此为邪在中焦气分，湿热疫毒蕴于中上焦，肺胃热盛，病在阳明气分，正邪交争剧烈，热势较重。故除了解毒宣肺外，又予以宣白承气汤通腑泄热；同时宗达原饮开达膜原，辟秽化浊。
三诊时患者解黑便，有消化道出血，神志模糊，为邪入下焦营血，疫毒炽盛，气营两燔，方取清瘟败毒散，此方以犀角地黄汤为主，凉血止血，合白虎汤、黄连解毒汤而成，三方共奏气血两清、清瘟败毒之功。辅以地榆、茜草加大治血功效。羚羊角粉具有良好的清热解毒、息风止痉作用，适用于患者因热极生风所致的躁动不安。
四诊时患者左肺呼吸音低，考虑有胸腔积液，此为邪正相持，水饮伏肺，治以畅三焦、利水道、化痰浊、通血络，进一步促进肺之主气司呼吸功能的恢复。方中泽漆利水消肿，化痰散结，其“长于泄水，故能治痰饮阻格之咳”（《长沙药解》），柴胡助其“推陈致新”（《神农本草经》），“益气力”（《日华子本草》）。桂枝则有平冲降逆之效，使气机得以升降。同时加上香附，使得胃气散逆，保持气机通畅。
五诊时患者症状好转，神志转清，进入恢复期，表现出气阴两虚的症状，口舌偏干，口渴。此为邪去正虚，耗伤津液，当顾护津液。此期常以肺脾气阴两虚多见，“留得一分津液，便有一分生机”，故治宜益气养阴，清热生津。考虑患者卫气大伤，但仍有余邪。治疗在益气养阴的基础上，还需酌情加上青蒿、桑白皮、虎杖、马鞭草以清热化湿，桔梗使余邪得以外出。
六诊时患者感口干乏力，肺脾气虚未复，气阴耗伤。考虑患者若一味补益，避实就虚，则余邪不去，致使闭门留寇。因此，往往需要清补并行，内外宣通，虚实同治，使湿疫毒邪不致久羁，真气缓缓内生。故治以补益肺脾、健脾渗湿为主。久病则肺虚络瘀，宜补虚化瘀通络，且患者素有瘀阻体征，故活血化瘀药始终贯穿于整个治疗过程中。
2.用药分析 这是一例中西医结合治疗的普通型转为重型新冠病毒感染患者，西医着重增强免疫、抗病毒、抗炎、抗凝、营养支持等，中医主要抓住病机变化为疫毒侵袭肺卫、气分，随之病入下焦，热入营血，气营两燔，治以解毒宣肺，凉血泻火，以及后期的益气养阴、顾护津液、健脾渗湿等善后。中西医结合治疗使患者入院后症状得以改善，核酸CT值上升，转阴出院。
3.得失点 本案一开始为普通型患者，后转变为重型，考虑患者高龄，且基础疾病多，素体气虚，正虚湿困，导致邪胜于正，疾病传变迅速。如果第一时间加用益气扶正之药，正胜则可与邪之抗衡，则疫毒之邪有可能只停留于气分，而不入营血。
（上海市普陀区利群医院熊艳文整理）