第一节 新的健康理念

一、健康的内涵及演变

传统的健康观通常将“健康”定义为“机体处于正常运作状态，没有疾病”。在近代时期编纂的《辞海》中，“健康”被定义为：“人体各器官系统发育良好、功能正常、体质健壮、精力充沛且具有良好劳动效能的状态。”这种概念与“健康就是没有疾病”的说法相比相对完善，在生物医学模式时代被公认是正确的。然而，这一概念仍是将人作为生物有机体来对待，而不是社会人。在现代人的健康观中，健康是整体的健康，是个体在身体、精神和社会层面良好状态的统一，具体而言：一方面指主要脏器无疾病，人体各系统具有良好的生理功能，有较强的身体活动能力和劳动能力；另一方面指对疾病的抵抗能力较强，能够适应环境变化。前者是对健康最基本的要求，后者则对健康提出更高的要求。

现代健康的含义源于世界卫生组织（World Health Organization，WHO）在1946年的解释：健康是一种在身体上、心理上和社会上的完满状态，而不仅仅是没有疾病和虚弱的状态。WHO对健康的解释较为完整和科学，它把人的健康从传统的生物学意义扩展到精神和社会关系的健康状态，涵盖了个体的身心、家庭及社会生活的健康状态。总体而言，现代健康的含义具有多元性和广泛性的特征，包括生理、心理和社会适应能力三个方面。其中，社会适应能力取决于个体生理和心理状况，心理健康是身体健康的精神支柱，身体健康是心理健康的物质基础，身体和心理是紧密依存的两个方面。一般而言，身体状况的改变可能带来相应的心理问题，生理上的缺陷与疾病，往往会使人产生烦恼、焦躁、抑郁等不良情绪，产生不正常的心理状态；而良好的情绪状态则可以使人的生理功能处于最佳状态。

21世纪以来，健康理念更加强调人类如何在生理、心理、社会适应、环境适应等各因素的复杂作用下获得整体健康，人与环境（也就是我们的生活方式）的不匹配成为公共卫生的一大挑战，这需要复杂的生态思维。生态思维的力量就在于它接受复杂的、多层次的联系，将复杂性理论化，这也是现代健康理念的一个关键特征。21世纪的生态公共健康必须解决四个维度中的内在复杂性，包括：第一，物质维度，也就是存在的物质和能量基础（物质、能量、水），以及生命赖以存在的物质基础；第二，生物层面，即生物生理过程和要素，包括所有动植物物种和微生物；第三，文化维度，即人们如何思考，通过哪些心理模式思考，以及人际关系、社区、群体和家庭传统的领域；第四，社会维度，即人们之间建立的制度，并以法律、社会安排、习俗和日常生活框架的形式表现出来，通常不受个人控制。

二、医学模式及其发展

医学模式又叫医学观，是人们考虑和研究医学问题、认识健康和疾病及其相互转化时所遵循的总的原则和哲学观点。它包括健康观、疾病观、诊断观、治疗观等，对特定时期医学工作的思维及行为方式具有重要影响，使之产生具有一定倾向性、习惯化的风格和特征。医学模式的内涵是在医学模式的科学发展和医学实践活动过程中逐渐形成的，用以观察和处理医学领域问题的基本思想和主要方法。

在医学模式的演变中，先后出现了五种医学模式。按时间顺序为：神灵主义医学模式、自然哲学医学模式、机械论医学模式、生物医学模式以及“生物—心理—社会”医学模式。神灵主义医学模式形成于原始社会时期，它认为人的生命与健康是上帝神灵所赐，治疗主要依赖求神问卜。自然哲学医学模式把健康、疾病与人类生活的自然环境、社会环境联系起来观察和思考，是朴素的辩证的整体医学观念。机械论医学模式以机械唯物主义观点，用机械运动来解释一切生命现象的医学观和方法论，把医学引向实验医学时代。生物医学模式形成于20世纪70年代，以个人和群体为中心，从生物学角度认识健康和疾病，是反映病因、宿主和自然环境内在联系的医学观和方法论。“生物—心理—社会”医学模式是指从生物、心理和社会等方面观察、认识、分析并处理人类健康和疾病问题的观念与方法。

“生物—心理—社会”医学模式揭示了医学观的动态性，它全方位、立体式探求影响人类健康的因果关系，肯定了生物因素和生物医学的价值，确定了心理和社会因素在医学中的地位，使医学从传统的自然科学转变为自然科学和社会科学相结合的应用性学科。因此，“生物—心理—社会”医学模式也被称为现代医学模式。现代医学模式的演变轨迹主要包括三个阶段：第一阶段，从单纯的生物医学模式转变为“生物—社会”医学模式；第二阶段，从“生物—社会”医学模式发展为“生物—心理—社会”医学模式；第三阶段，从“生物—心理—社会”医学模式转变成“生物—社会—生态”医学模式。此后的医学模式则更加重视对整体医学观和有关复杂系统的研究，也就是“环境—社会—心理—工程—生物”的医学模式。这种模式除了重视心理和社会的因素外，还开始关注与自然生态的关系，而不单单是医药卫生领域局部的问题，因此也被视为系统的工程。在这种背景下，相关的处方也必须从晚期的医学诊疗转变为早期的健康维护和促进，因而我们也亟须从个体和群体的健康出发，形成健康城市和健康国家等多维度、多层次视角，全面系统地分析和解决人类面临的健康问题，开展全方位的健康治理。

以上模式各有优缺点，但更多关注人类健康，生态思维的优势在于它将复杂性理论化，这是现代健康概念的一个关键特征。这里提到的复杂性有三个特点，第一，健康是由一系列的生物、心理和社会因素共同作用的结果；第二，复杂的状况是慢性的，维持健康状态的因素可能随着时间的推移改变，因此需要关注从疾病的预测、预防到治疗的系统过程；第三，复杂的健康状况在不同个体之中的表现和维持方式不相同。因此，基于复杂性科学的生活方式改变干预的新范式，应旨在通过最简单的行为改变，同时对每个病人的复杂和动态的生物、心理与社会病因产生最大影响。新的范式对从事健康服务的科研和工作人员提出更高要求，而这种强调行为改变的趋向也催生出新的理论与经验——非线性动态系统（nonlinear dynamical systems，NDS）。

非线性动态系统关注生物、心理和社会因素随着时间的推移可能产生的复杂互动，并提供相关技术（时间序列分析、状态空间网格、灾难建模和网络建模），使从业人员能够使用由此产生的证据来改善病人健康护理。非线性动态系统给行为改变与健康治理带来两个方面的影响和创新。第一，基于非线性动态系统来理解健康、疾病、复原力和“生物—心理—社会”动态的干预，将观察到的互动关系扩展到个体治疗层面。第二，实现上述从观察到治疗的过程，其关键在于识别构成“生物—心理—社会”复杂系统网络互动关系的关键作用点，这也是基于循证治疗的核心。

三、健康国家理念与战略

（一）中国的实施情况

2016年，全国卫生与健康大会在北京召开。本次会议强调把人民健康放在优先发展战略地位，确立了新时代卫生与健康工作方针。随后，中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，发出建设健康中国的号召，指出健康中国的核心是以人民健康为中心，坚持以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，把健康融入所有政策。在新时代中国健康事业的发展进程中，健康中国已上升为提高保障和改善民生水平、加强和创新社会治理的重要国家战略。《“健康中国2030”规划纲要》确定了“共建共享、全民健康”的战略主题，分别提出了到2020年、2030年和2050年的近期和远期战略目标，并指出在人民健康水平、健康危险因素、健康服务能力、健康产业和促进健康的制度体系方面的具体目标，基于上述各方面的具体目标，确定了各个领域的主要指标，如反映健康水平的人均预期寿命、反映健康生活的居民健康素养水平、反映健康服务与保障的每千常住人口执业（助理）医师数等。此外，《“健康中国2030”规划纲要》也从普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障和建设健康环境方面提出具体的健康建设指南和策略。

健康中国作为国家战略，具有明确的目标和清晰的路线图，推进健康中国战略就是从国家层面对国民健康面临的结构性矛盾提供解决方案，将“大卫生、大健康”的理念融入政策的制定中，落实到机构的设置和职能分配中，体现在民生的改善中，并倡导生态绿色、环境友好的经济增长方式。大健康是时代发展的产物，具有全局性，是基于社会需求、健康及相关产业发展新阶段所具有的特征而提出的健康概念，也是对“健康”认识的升华，它强调的全面健康包含身体、精神、心理、生理、社会、环境等方面，围绕人的生老病死全过程，关注各类影响健康的危险因素，提倡自我健康管理和健康环境管理，从而降低疾病风险，促进人民健康水平的提升。在健康中国战略的推进中实现全民健康，体现了人民生活方式和国家发展模式的统一。因此，维护人民群众健康、进行健康治理不仅是新时代中国特色社会主义的题中应有之义，也是实现中华民族伟大复兴的必然要求。

（二）美国的实施情况

2010年，美国卫生福利部颁布了《健康人民2020》。《健康人民2020》作为改善美国全体国民健康的十年目标规划，沿袭了其于1980、1991、2000年制定的国家健康战略目标，致力于制定健康促进和疾病预防的总体目标、优先领域及行动框架，从而指导和提升美国国民健康。

《健康人民2020》综合了公共卫生、各级政府官员、组织机构和美国民众的评论与意见，旨在创造所有国民都能健康长寿的社会，消除健康不平等，提升人生各阶段的健康和生活质量。为了确保这些目标的实现，相应的评估措施也分别围绕一般健康状况、公平性、健康的社会决定因素、健康相关生命质量和主观幸福感展开。与以往战略不同的是，《健康人民2020》强调健康公平，关注和改善人生各阶段的健康，并形成全面综合的国民健康促进目标与指标。此外，在确立的优先领域中指定12个最主要的优先领域（医疗服务可及性、预防服务、环境质量、心理健康、社会因素等），并给出相应的健康指标（参加医保人数、高血压控制情况、空气质量指数、青少年抑郁、学生教育和学历等）。《健康人民2020》的颁布和实施体现了美国政府将健康视为与经济、政治、社会稳定同等重要的国家战略规划，对美国全体国民的健康促进产生积极影响。

（三）欧盟的实施情况

2003年，欧盟颁发第一版《欧盟健康规划》（2003—2007年）。此后，欧盟又先后颁布了第二版（2008—2013年）、第三版（2014—2020年）和第四版（2021—2027年）的健康规划，其中，2008—2013年的规划旨在建立健康指标体系，加强医疗保健基础性工作；2014—2020年的规划旨在推动欧盟内部医疗资源的共享，以改善其公平健康状况；2021—2027年的健康规划旨在增强欧盟有效应对未来卫生领域各种威胁的能力。

尽管各个阶段的规划目标有所不同，但这几版的规划都确定了主要目标、优先关注领域、评估和监测体系。比如，第三版的健康规划确立的优先领域为促进健康、营造健康生活方式的支持环境，保护公民免受跨区域健康威胁，促进建立可持续的卫生体系，提供更好、更安全的医疗服务，相应的具体关注的内容分别包括健康生活方式，应对健康威胁的能力建设与合作，卫生技术评价与信息化系统建设、患者安全和医疗质量等。最新的《健康欧盟规划》（2021—2027年）为了提升欧洲的创新能力，强调对健康议题的研究，试图通过研究和投资创新以期为社会面临的挑战提供最新解决方案。具体而言，为改善欧洲公民的生活方式和健康状况，这一版的健康规划提出了六大议题，包括为有特定健康需求的公民提供更好的健康方案；了解和减轻环境与社会因素对健康的影响；强调研究与处理非传染性和罕见疾病；重视传染性疾病的预防与保护措施；大数据相关的诊断；卫生系统改革与整合。