第一部分 黄仕沛经方医话
一、“伤寒论”不能读作“寒伤论”
岭南伤寒“四大金刚”之首陈伯坛认为读《伤寒论》，不能将“伤寒”二字倒读作“寒伤”。“中风”“伤寒”，并不像我们想象的那样界限分明。对麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤等方剂的使用，其实无须拘于后世划定的“三纲鼎立”的条条框框。伤寒方并不是只能用作风寒的方，伤寒方证覆盖了大部分发热的情况，这是不能将“伤寒”二字倒读作“寒伤”的又一层意思。温病并非独立于伤寒之外，吴鞠通也认为温病只是“羽翼伤寒”而已。
很多医家畏于“夏月无伤寒”“南方无伤寒”，或是只要见到传染病，便认为是温病，认为不能用伤寒方；或是畏麻桂如鸠鸩，不敢用伤寒方；或是未认真读仲景书，而不会用伤寒方，可悲可叹！
细观黄师以下十案，各有特点，但求“观其脉证，知犯何逆”便可见桴鼓之效。发热恶寒，全身骨节疼痛，可选用麻桂类方；低热、汗出、恶风选桂枝汤；高热、无汗可选麻黄汤、葛根汤；不汗出而烦躁可予大青龙汤；往来寒热，伴呕吐、口苦咽干、口腔溃疡，或是体虚、瘥后发热，便应选小柴胡汤；阳浮于外的真寒假热，则应选用麻黄附子细辛汤；至于越婢汤、柴胡桂枝干姜汤、桃核承气汤、茵陈汤、竹叶石膏汤、黄连阿胶汤在发热治疗中亦均有其可应用的空间。
（一）外感必见“恶寒”，治法不离一个“汗”字——恶寒高热骨节痛案
丁某，乃友人之子，在外地工作。丁某每有咳嗽、发热、腹泻等小恙，便会来电索方，辄愈。
2013年1月11日下午3点，丁某又来短信云，因昨晚洗澡时水温太低，今早开始发热恶寒，体温38℃，即自服“幸福伤风素”，至刻下已服2次，发热仍未退。发短信前测的体温为38.6℃。自诉无咳嗽、流涕、咽痛等不适，唯全身肌肉酸痛，腰骶部疼痛为甚，口稍干。即处以大青龙汤原方，处方如下：
麻 黄 20克（先煎） 桂 枝 20克 北 杏 15克 甘 草 20克
石 膏 60克（包煎） 大 枣 12克 生 姜 15克
嘱先服1剂，热饮，饮后盖被取汗，3小时后复渣再煎，再服1次。
当晚21点51分，丁某来短信云：“因下午家里无人为其配药，故10分钟前才服药。服药后，现正盖被休息，但未见汗出，体温仍是38.7℃，可否再服幸福伤风素？”答曰：“无须再加药，如汗不出，2小时后服第2次药。”
22点56分再来短信：“已服药，半小时前已汗出，现在体温仍是38.6℃。”答曰：“可服第2次药，服药后随之饮一杯热开水或食一碗热粥，保证继续出汗。”
次晨9点55分，来短信云：“昨晚服完第二次药后，继续汗出，今早醒来，发热已退，精神好多了，想吃东西。”
沛按：该患者常因发热来电索方，吾或以葛根汤或以小柴胡汤，均一药而愈。不外“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。此次用大青龙汤亦如是，本毋庸多费笔墨。然世人视辛温解表如虎狼，视大青龙汤更如鸠鸩，由是录之以揭蔽振聋也。
“有一分恶寒，便有一分表证”“其在皮毛者汗而发之”“体若燔炭，汗出而散”，此千古不易之理。观麻黄汤、大青龙汤、葛根汤、小柴胡汤、桂枝汤诸方，其证均不离“恶寒”两字，治法均不出一个“汗”字。各方自有其适应之证，随证选用，自可一药而愈。当然“汗法”能否取效，关键还在于掌握“汗”之程度。
《伤寒论》第38条曰：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉
，此为逆也。”第39条曰：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”
条文提及“汗出恶风”及“少阴证者”主要为了鉴别。“汗出恶风”自是桂枝汤证，“少阴证者”自有麻黄附子细辛汤。发热无汗是麻黄汤类方的方证，若“不汗出而烦躁者”便可用大青龙汤，原不拘于“脉浮紧”“脉浮缓”也。
大青龙汤是麻黄汤之重剂，用六两麻黄，重麻黄汤之一倍，一服量折合约今31克有余，此例仅用20克并不为过。
其实麻黄汤、桂枝汤之取汗，仍然有赖啜热粥温覆之助，所以仲景将息法中有桂枝汤啜粥温覆，麻黄汤温覆不啜粥。大青龙汤是麻黄用量最大的，可见是诸方中发汗力最强的，所以大青龙汤方后云：“一服汗者，停后服。”而大青龙汤、越婢汤的煎服法也是不啜粥、不温覆。临床中其实未必尽然，须视病情而定，总要以病退为度。所以本例患者仍仿桂枝汤将息法，温覆取汗。患者温覆半小时方见汗出，故又嘱其“后服小促其间”并饮热开水，务求汗出而解，除寇务尽，不拘于方后云者也。
后世吴鞠通之桑菊饮、银翘散往往不能“一剂知，两剂已”者，盖其“汗”之不力故也。其实，所谓“温病忌汗”有待商榷，吴氏制桑菊饮只称之为“辛凉轻剂”，银翘散亦只称之为“辛凉平剂”。吴氏于银翘散条下已自注：“今人亦间有用辛凉法者，多不见效，盖病重药轻之故。”奈何世人视若无睹，以二方通治“感冒”，故其效平平。至有岭南伤寒“四大金刚”之一易巨荪，发出“银翘散陋方也”之慨。
先师广州市名老中医陈群益仿世医刘之永“芦紫汤”，创“黄芩紫草汤”，吾承之制“加减黄芩紫草汤”。方中青蒿、香薷并用，治流感高热，热象明显者，亦一药而热退，屡应屡验，仍然是在“汗”字上下功夫。
莉娜按：“汗法”是中医治疗疾病的“八法”之首。《素问·生气通天论》云：“体若燔炭，汗出而散。”王冰注曰：“此重明可汗之理也。为体若燔炭之炎热者，何以救之？必以汗出，乃热气施散。”所以说，外感的治法不离一个“汗”字。“汗法”能否取效，关键在于“汗”的程度。必须掌握好汗出透彻，祛邪务尽，而又汗而毋伤正的度。
曹颖甫在《经方实验录》中曾说：“世人相传麻黄多用亡阳，而悬为厉禁，然则病太阳伤寒者，将何自而愈乎？”如果大家都怕汗出亡阳，而不敢用麻黄发汗，表证如何得愈？少阴病，阳虚兼有表证，仲景仍用麻黄。第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”第302条：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也。”此两方，就是很多医家所说的“太少两感”。这两个方证，有阳气不足是肯定的，但仲景依然要“微发汗”，并不惧汗出亡阳。如果怕汗出伤津，其实可以一边喝水，或者喝口服补液盐，甚至一边补液，维持有效血容量，一边用发汗药。
经方大师刘渡舟的《伤寒论十四讲》在论述大青龙汤时，讲了这样一个故事，足见大青龙汤并不像我们想象的那么可怕：“有一位姓邱的医生，在我院旁听《伤寒论》课，当讲到大青龙汤证时，他介绍了用本方的验案一例：他家乡一壮年社员，在抗旱打井时，于遍身汗出如洗的情况下缝绳下井。井底寒气逼人，顿时汗消，随之即病。证见发热、恶寒，一身疼痛，烦躁难耐等。邱认为属大青龙汤证，但考虑时值暑夏，又不敢贸然进药。后在其他医生的鼓励与协助下，他给病人开了一张大青龙汤方。仅服1煎，病人即遍身汗出，热退身凉而神安。”这个故事证明，暑夏，汗出后，仍有使用大青龙汤之机。
莉娜又按：谈及恶寒，一般认为“恶风”和“恶寒”是类似症，两者区别在于“恶风”症状较轻，“恶寒”症状较重。从第12条：“啬啬恶寒”“淅淅恶风”看，似乎也是如此的。“啬啬恶寒”是冷得发抖，“淅淅恶风”是轻微怕冷。
《伤寒论》第2条：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”所以很多医家认为“恶风”是“太阳中风”的表现，“恶寒”是“太阳伤寒”的表现。
第31条“太阳病，项背强
，无汗恶风，葛根汤主之”，葛根汤用麻黄三两，与麻黄汤相仿，以方测证，葛根汤证应该表证很明显，而且是无汗出，是否当属“太阳伤寒”？是否应该表现为“恶寒”，而不是“恶风”？第35条麻黄汤证却也是“恶风，无汗而喘”。麻黄汤证绝对是“太阳伤寒”的代表证，而第35条描述的又是麻黄汤的主症无疑，为什么也是“恶风”？所以，我便猜想，其实仲景用“恶风”“恶寒”这两个词，有时候并没有作严格区分的。
恶寒与畏寒都是病人自觉怕冷，如何区别？恶寒的特点是，患者得衣被、近火取暖，其寒不解，多与发热并见或交替出现。畏寒的特点与恶寒相反，患者得衣被、近火取暖，其寒可缓解或消失，不与发热并见，亦非寒热往来。一般恶寒为表证，畏寒则是阳虚。
第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”此证明显是阳虚的，仲景却用“恶风”一词来描述。第22条：“若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”这条也是阳虚，仲景用的是“微恶寒”。第155条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”第304条：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”第317条，通脉四逆汤证则是“身反不恶寒”，都是用“恶寒”表述。可见仲景时还没有“畏寒”一词，所以时而用“恶风”，时而用“恶寒”代替。如此说来，这可能也是“恶寒”“恶风”两个词，于《伤寒论》来说，没有完全区分开来的佐证吧。
同理，我们是不是非要纠结于“太阳中风”“太阳伤寒”？其实前面几条，“中风”和“伤寒”已经有混用的情况。
再看看五苓散证，第73条“伤寒，汗出而渴”，第74条“中风发热，六七日不解而烦”。五苓散既可治“中风”，又可治“伤寒”？那是否第73条汗出的是“中风”，第74条无汗的是“伤寒”？五苓散证主要还是水液代谢障碍，其表证并不会太明显。当然服用五苓散后，也可能会有汗出，那是因为水液代谢重新输布的同时，可能通过出汗的方式把多余的水液排出体外。也可能是如唐容川所说“五苓散重桂枝以发汗，发汗即所以利水也”，故第74条后会注有“汗出愈”之说，但并不代表五苓散证兼有表证。
所以我进一步大胆地推断，其实我们也不必拘泥于“太阳伤寒”还是“太阳中风”，只要“有是证，用是方”便可。
讲到这里，我不禁又想起“三纲鼎立”的问题。此说影响也是相当深远的。成无己、许叔微、方有执皆是支持者，当然也有强烈反对的，如柯琴和曹颖甫。
如果像刚才所说，我们不必纠结于“恶风”“恶寒”，也不必纠结于“中风”“伤寒”，那么纠结于“三纲鼎立”就更没有必要了。
试看柯琴《伤寒来苏集》的自序：“独怪大青龙汤，仲景为伤寒中风无汗兼烦躁者而设，即加味麻黄汤耳。而谓其伤寒见风，又谓之伤风见寒，因以麻黄主寒伤营，治营病而卫不病；桂枝汤主风伤卫，治卫病而营不病，大青龙汤风寒两伤营卫，治营卫俱病。三方割据瓜分。太阳之主寒多风少、风多寒少，种种蛇足，羽翼青龙，曲成三纲鼎立之说，巧舌如簧，洋洋盈耳，此郑声所为乱雅乐也。夫仲景之道，至平至易，仲景之门，人人可入，而使之茅塞如此，令学人如夜行歧路，莫之所归，不深可悯耶？”
“既云麻黄汤治寒，桂枝汤治风，而中风见寒，伤寒见风者，曷不用桂枝麻黄各半汤，而更用大青龙汤主治耶？”确实，如果是伤寒见风，伤风见寒，为何不用桂麻各半汤，而用大青龙汤？
从药物组成看，大青龙汤是麻黄汤倍麻黄加石膏，与麻黄汤一脉相承，因为麻黄加量，所以发汗力更强，大青龙汤证与麻黄汤证最主要的区别是“烦躁”，说明正邪交争更厉害。而且大青龙汤取名青龙，说明“行水”力更强。
（二）经验教训：汗出透彻，方能邪从汗解——皮疹高热身肿痛案
本院财务胡女士，2013年2月6日晚（春节前夕）臀部出现成片红疹，次晨回院诊治，医生予口服抗过敏药，并静脉注射葡萄糖酸钙，但疹点越来越多，遍及两侧大腿，后予静脉滴注地塞米松，连续用药3天，皮疹续出不减。2月9日（除夕），加服中药清热解毒、通下之剂2天，大便泻下1次，然症状不减。
遂于2月11日（年初二）下午来诊，见其躯干及四肢皮肤密布细碎红疹，疹色红活，面部微肿，双手指微胀，屈伸不易，恶风无汗，舌苔薄白。处以麻桂各半汤加石膏，处方如下：
麻 黄 15克（先煎） 桂 枝 12克 北 杏 15克 赤 芍 30克
石 膏 60克（包煎） 大 枣 12克 甘 草 15克 生 姜 10克
复渣再煎，日服2次，服后啜热稀粥，温覆取汗。
2月12日（年初三）清晨，胡某来电云昨晚开始发热，体温39.5℃，今晨发热仍未退，恶寒明显，全身骨节疼痛，面目浮肿。诉昨日煎药忘了放生姜，服药后来温覆取汗。嘱加麻黄、桂枝各5克，生姜1块。并再三叮嘱，务必温覆取汗。
晚上8点又来电云，已按法服药2次，每次服药后通身微汗出，发热渐退，皮疹仅剩下肢少许，无瘙痒。唯全身关节痛楚难耐，屈伸不利，下床要人搀扶，面目浮肿更明显，咽喉干，口渴，小便不利。恐是肾病，故又来电咨询。因节日检验不便，只好嘱其将药渣第3次再煎，如前法再服1次，明天视情况再作打算。
2月13日（年初四），清晨致电患者，获悉其昨晚已无发热，咽仍干，欲饮水，面部浮肿减少，双手臂红疹又似有些许，仍全身关节疼痛。处以越婢加术汤，处方如下：
麻 黄 24克（先煎） 生 姜 15克 大 枣 15克 甘 草 15克
石 膏 90克（包煎） 白 术 30克
嘱煎服如前法。
晚上8点致电知悉，中午12点、下午3点服药各1次。汗出颇畅，小便如常，现已关节疼痛全无，面部浮肿全消，已经下床行走如初矣。唯手指仍微胀，口干渴。嘱多饮水，调以稀粥。
沛按：桂麻各半汤仲景原文曰：“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒。”我临床常加入石膏，芍药用赤芍，以治风疹有表证者，疗效满意。
前案已经讲过，麻黄、桂枝之取汗，仍然有赖啜热粥温覆之助。此例病家开始用麻黄15克，且煎药时忘了放生姜，服药又未按医嘱温覆取汗，至汗出不彻，“阳气怫郁在表”，故由恶风无汗发展为发热，更增骨节疼痛，面目浮肿，疹色更赤。当时本应更方，但适逢节日，配药不易，只好原方增麻黄、桂枝之量，叮嘱加姜并温覆。麻黄用量加至20克，并啜热稀粥、温覆后，病从汗而解，体温降至正常。可见，桂麻各半汤原为麻黄汤、桂枝汤之半，原文中有求其“得小汗出”之说，亦未必尽然，临床中还是当以病退为度。
次日再用越婢加术汤，越婢汤为治水气之剂：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”实即首诊方去桂、杏、芍，重用麻黄。原方用麻黄六两，是大青龙汤之量，不用桂枝是恐桂枝之热。由此，从越婢汤的组方，我们还可以看出麻黄之发汗与否，并非取决于是否与桂枝之合用。
莉娜按：谈及越婢汤，可以先看经方大家胡希恕的一则医案：“佟某，男，63岁，初诊1965年7月6日。因慢性肾炎住某医院，治疗3个月效果不佳，尿蛋白波动在（+）～（+++），无奈要求服中药治疗。近症：四肢及颜面皆肿，皮肤灰黑，腹大脐平，纳差，小便量少，汗出不恶寒，舌苔白腻，脉沉细。此属水饮内停，外邪郁表，郁久化热，予越婢汤方：麻黄12克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，生石膏45克。结果：上药服1剂，小便即增多，喜进饮食，继服20余剂，浮肿、腹水消，尿蛋白（-），病愈出院。”
胡老此案，以“浮肿”“汗出”为主要表现，“腰以上肿，当发汗乃愈”，此证虽不“恶寒”，表证不明显，但发汗力度仍需很强，因其有汗出，且疾病日久化热，故选用越婢汤，石膏用至45克。
越婢汤的条文中仲景早已明确指出是有“自汗出”的，但仍然用麻黄六两，为各方中用量最大，与大青龙汤相仿。此方用于消肿，发汗力应该还是很强的。
说到这里，很自然引出了几个问题：
第一，有汗出，仍可用麻黄，除了越婢汤，还有一首含麻黄的方也是有汗出的，那就是麻杏石甘汤。
第二，麻黄和桂枝合用，麻黄和石膏合用的问题。
我们可以试比较以下几个方剂：
首先，如前面黄师所说，“麻黄之发汗与否，并非取决于是否与桂枝之合用”，仲景麻桂合用，是因为桂枝能监制麻黄心悸的副反应，如第64条所说：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”“发汗过多”指的就是使用麻黄汤后，所以第64条应该就是仲景自己对麻黄汤用桂枝的解释。
其次，如果说麻黄与石膏合用，是因为石膏可以监制麻黄发汗的作用，我觉得并不是这样的。如果说，石膏可以制约麻黄发汗的作用，而保留麻黄平喘的作用，小青龙汤为何不用石膏？
越婢汤、麻杏石甘汤用麻黄的量都是相当大的，比麻黄汤还大，如果不需要这么大的发汗作用，麻黄大可以少用一点，而不必多加石膏。虽说这两个方证都是“无大热”，但是所谓“大热”指的是有热象而不明显，并不是讲体温的高低。如果热象明显而无表证，则要用白虎汤了（石膏用一斤）。越婢汤证有表证是必然的，麻杏石甘汤证其实也是应该有表证的，所以要用麻黄发汗，用石膏只是因为有热象，这也是这两方不用桂枝的原因。
但是，从组方看，有汗出的时候，石膏的用量会更大，麻杏石甘汤和越婢汤就用石膏半斤，比大青龙汤的石膏如鸡子大用量要大。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》又有“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”。小青龙加石膏汤为小青龙汤加石膏二两，加石膏是因为“烦躁”。由此可见，烦躁、汗出，是仲景用石膏的定律。当然，石膏证的“烦躁”，和大青龙汤“不汗出”、邪气闭郁的“烦躁”是不一样的，是指烦热，口干舌燥的表现。越婢汤和麻杏石甘汤的“汗出”与桂枝汤的“汗出”也是不同的。方证对应所谓“但见一证便是”，并不是机械的，“烦躁”和“烦躁”，“汗出”和“汗出”其实并不一样。
莉娜又按：此案与上一案，还有一个问题是值得讨论的，那就是药物的煎服法。对于1剂中药，辨证处方固然重要，针对每一味药材特点的精心处理以及煎煮，也是至关重要的。
发汗解表药物的服法，是仲景所有方剂中最为讲究的。细看《伤寒论》，不难发现仲景在其他方剂的煎煮方面，描述也是很细致的，对于东汉那个古远的年代确实难能可贵。
首先，在仲景的煎煮法中，往往会把用水量说清楚，用水量是根据药物的体积和所需煎煮的时间决定的。如小柴胡汤，柴胡半斤，体积大，所以是用水一斗二升；大承气汤四味药，其中大黄和芒硝是后下的，但因为用厚朴半斤，所以用水也要用到一斗；相比之下，小承气汤厚朴只有二两，所以只用四升的水；通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、四逆加人参汤、通脉四逆加猪胆汁汤都是用水三升的，这几个方剂都是用作急救回阳，要急煎急服，所以用水量就比较少。
仲景还会反复提到要去滓，去滓后的药液才易于入口，不致因细小的药物残渣影响口感，或造成对口咽黏膜的刺激，可见他对煎煮的每个步骤都是很仔细的。
其次，仲景在对单味药材的处理中，也是相当有针对性的，最特别的莫过于柴胡、地黄，这个后面会讲到。而对于其他药，仲景也是精心处理的，如麻黄是去节，先煮一二沸，后去上沫，为的是减少麻黄碱的副反应；生姜是切片；附子是去皮，破八片；大枣、栀子是擘，为的是把药材弄碎后煮的时候有效成分更好释出；水蛭、虻虫、牡蛎、葶苈子、杏仁、巴豆、芫花是熬，熬是用水久煎的意思，这些药物都比较坚硬，需要久煮软化；大黄是去皮，清酒洗，和芒硝一样，都是等其他药物先煮去滓后，再纳入煮沸，因为这两味药都不能久煎。
仲景用石膏是生用，但是要打碎、绵裹，打碎为了和水充分接触，为什么要绵裹？其实就和我们煮咖啡要用滤纸一个道理，为了减少药液里面的沉淀，可见仲景还是很细致的。除了石膏，像辛夷花这样有毛的，葶苈子之类颗粒细小的，也可以选择包煎。又如吴茱萸汤用吴茱萸一升，折合现代200mL，约70克，吴茱萸是一味苦而且燥的药，因为用大量吴茱萸，所以仲景用12枚大枣消除苦味，而且吴茱萸是要洗，这里的洗可以理解成我们现在的“飞水”，也就是用热水先烫一下，去掉腥臊的味道。
仲景用石膏是生用的，不似后世医家恐石膏寒凉，非煅不可。第一，如《神农本草经》所说石膏的药性是微寒，非大寒。第二，如张锡纯所说：“石膏经煅与石灰相近，益见煅石膏之不可内服也。”煅石膏其实已经药性全无了。
仲景用药往往不会过度炮制，如地黄、龙骨、牡蛎、石膏等，他都是生用的，半夏也只是洗后就用，甘草所谓炙，只是蒸一下而已。要说仲景用药都不炮制，附子他却又往往用炮附子，只有急救回阳才用生附子，可见如何炮制和药性有着莫大关系，仲景是深谙此道的。
再次，仲景组方往往不离甘草、大枣，用甘草的超过70方，用大枣的超过40方，大枣与甘草同用《伤寒论》是35方，《金匮要略》是36方。其用意主要在于调节其他药物的辛燥之性，使药液容易下咽。续命汤在大队辛温之品中加用石膏，也是为了防止药物过于温热，温经汤中的麦冬也是此意。桂枝芍药知母汤治“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”，此方一派温药，故组方原意可能就是借寒润以制温燥。《伤寒论》是源于伊尹的《汤液经》，伊尹本是厨师，厨师重调味，所以注意到这些细节，以大枣、甘草调药，不足为怪。
还有，对于作用于咽喉的药物，仲景还提出含咽，如苦酒汤、半夏散都是含咽的。因为药物通过咽喉的过程，会对咽喉有所刺激而取效。所以我治疗咽喉炎，一般建议病人一口一口慢慢喝，保证药液与咽喉部黏膜充分接触。
又如大黄黄连泻心汤，黄连只用一两，大黄用二两，大黄是不能久煎的，否则具泻下作用的成分就会被破坏。为了减少煎煮对药物的破坏，保持良好的清热效果，仲景此方是以麻沸汤二升渍之须臾（时间很短，可能10分钟左右），绞去滓，分温再服（分2次温服）。
这就类似于“泡茶”的一种煎煮法。对于一些不耐久煎的药，如一些利咽药，薄荷、山豆根、甘草之类，也可以用这种“泡茶”的办法。但是这样泡的话，药量要小，药味最多两三味。否则药一多，就很难用水泡出来了。
用大黄、芒硝、番泻叶之类的药，我一般会等其他药煎好，再加入其中，放在微波炉加热2～3分钟以后服用，因为加热的时间能够准确控制，所以泻下作用更好。
（三）恶寒发热皆当用麻桂乎——恶寒发热口糜案
罗女士，25岁，省医院ICU麦医生之夫人。
2013年2月19日来诊。当日广州天气暖和，气温22℃左右，但见其穿着羽绒大衣，仍自诉恶寒，缘发热已经4天。并胸闷、口渴，伴舌面溃疡，饮水食粥也觉疼痛，无头痛及骨节疼痛。曾服西药未效，故欲中西并进。察其舌面，见舌尖糜烂成片，唇红，脉弦数。遂处以小柴胡汤加石膏合甘草泻心汤，处方如下：
柴 胡 45克 黄 芩 20克 党 参 15克 法半夏 24克
干 姜 6克 大 枣 12克 甘 草 30克 石 膏 60克（包煎）
黄 连 6克
嘱温服，服后啜热稀粥1碗，盖被取汗，复渣再煎，日服2次。
问曰：“可否再服西药？”吾答曰：“无须矣。”
当晚9点10分，麦医生来电谓：“已经服药2次，口腔情况有所改善，但仍发热38.8℃，并见寒战。”余问：“有否汗出？有否啜热稀粥？”答曰：“未有汗出，因口腔溃疡，不能热食。”嘱其立即再煎1剂，尽量热服，置暖水袋于被窝中，务求取汗。并告知其病在少阳阳明，“少阳病欲解时，从寅至辰上”，退热当在下半夜。
翌日晨早来电谓：“昨晚午夜一时许汗出，渐渐热退，今晨已无热，仍熟睡未醒。”嘱今天再煎1剂，务清尽其余邪。
下午4点30分来电谓：“今天没有再发热，恶寒已罢，精神好，未有大便。”嘱明天按原方去柴胡，加大黄10克。
沛按：虽注家多认为小柴胡汤非发汗之剂，但如《伤寒论》第148条所说，少阳为“半在里半在外”，在外当然宜以汗解之，第101条又有“若柴胡汤证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解”，第149条亦有同样论述，愚总觉此方仍应是发汗之剂，此方将息之法仍仿桂枝汤，所谓“少阳不可发汗”又当活看。
记此案时，适一加拿大张姓中医，好经方，回穗过春节，其父患肾衰，在广州市第一人民医院透析治疗。当日（20日）傍晚突然寒战高热，怀疑造瘘口感染。张生曾阅《黄仕沛经方亦步亦趋录》，托友人联系到我。电云其父恶寒发热，是否病属太阳未敢妄断，恳余即往定夺。遂搁笔，至医院诊视病人。刻诊患者神清，左手桡动脉为透析用瘘口，高热未退，傍晚时曾寒战，现虽盖厚被仍觉冷，面稍赤，口苦口干，无汗，无咽痛，也无头痛骨痛，右脉弦数。遂处小柴胡汤加石膏、连翘，柴胡用50克。张生问：“无汗何以不用麻黄汤？”余曰：“麻黄汤证当有骨节疼痛。大青龙汤证更有烦躁。今患者口干苦而无骨痛，与《伤寒论》第263条‘少阳之为病，口苦，咽干，目眩也’之证相符，故宜小柴胡汤。”
张医生次晨来电，诉患者服药后午夜汗出，恶寒罢，热渐退。
莉娜按：《伤寒论》第149条，“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。从第149条可见，半夏泻心汤证是小柴胡汤证的变证。
半夏泻心汤本是小柴胡汤的变方，小柴胡汤去柴胡加黄连，去生姜易干姜，便是半夏泻心汤。当然小柴胡汤的基方是柴胡甘草，没了柴胡就不复再是小柴胡汤了。柯琴《伤寒附翼》提到：“泻心汤方，即小柴胡去柴胡加黄连干姜汤也。不往来寒热，是无半表半里证，故不用柴胡。痞因寒热之气互结而成，用黄连干姜的大寒大热者，为之两解，且取苦先入心，辛以散邪耳。此痞本于呕，故君以半夏。生姜能散水气，干姜善散寒气，凡呕后痞硬，是上焦津液已干，寒气留滞可知，故去生姜而倍干姜。痛本于心火内郁，故仍用黄芩佐黄连以泻心也。干姜助半夏之辛，黄芩协黄连之苦，痞硬自散。用参甘大枣者，调既伤之脾胃，助以壮少阳之枢也。”充分说明了从小柴胡汤到半夏泻心汤的演变。
甘草泻心汤是半夏泻心汤基础上，甘草由三两加至四两。仲景炙甘草汤、桂枝人参汤也是用四两甘草，这个量相比其他方是比较大的。
此方原是治疗“下利”的，在《金匮要略》还有一条是用来治“狐惑病”的，也就是现代的白塞氏病，口腔溃疡是白塞氏病的主要表现之一。此方治疗口腔溃疡，主要靠甘草，甘草有抗炎和黏膜修复作用，《验方新编》治疗脱疽的主方四妙勇安汤就用大量甘草。
此案发热伴口腔溃疡，而且没有麻黄类方的骨节疼痛症状，所以用小柴胡汤加石膏合甘草泻心汤。
（四）“双峰热”是“往来寒热”的又一表现——登革热余话
2015年广州登革热疫情颇为严峻，8月中旬已发现400多例，广东省9 月20日报载已发现4800多例。疾控部门从利于监控疫情的角度出发，要求所有发热病人，都要引导到发热门诊就诊，并向卫生监管部门报告疫情。
2015年8～9月，我也接诊了5例发热并已经门诊确诊或高度疑似的登革热患者。有3例正处于高热阶段，有两例高热已退1周，均是用经方辨治，以小柴胡汤类方为主，缩短了病程，收到满意的效果。
登革热为伊蚊传播，此病起病突然，体温迅速达39℃以上，伴有恶寒，一般持续2～7日，热型多不规则，部分病例于第3～5日体温降至正常，1日后又再升高，呈双峰热。同时胃肠道症状较突出，常有呕吐恶心，腹痛腹泻。发病后2～5日多出现皮疹。严重病例还可出现出血倾向、肝肾功能损害等。此病患者患病后常感虚弱无力，完全恢复常需数周。登革热患者的白细胞总数及血小板起病时即有可能减少，至出疹期最为明显。
个人认为，此病病机和症状颇似小柴胡汤方证。《伤寒论》第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪交争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食……”病者出现“双峰热”，这正是小柴胡汤的“往来寒热”。我认为所谓“往来寒热”临床除了表现一会儿冷一会儿热，发热时不恶寒，恶寒时不发热之“交替热”外，也可能表现为“双峰热”，即发热恶寒退了之后，又重复发热。
我所见登革热患者，均有恶心、呕吐、胸闷症状，符合《伤寒论》第379条：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”及第96条：“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。”当然病者还可能见《伤寒论》第230条“舌上白苔”的症状。
患此病者常可见头痛、骨节疼痛，颇似麻黄汤证及大青龙汤证。但此两方证，除无呕吐外，也无虚弱感（因患登革热会出现白细胞显著降低，血小板减少，病人常有虚弱感，所谓“血弱气尽”），所以不要和麻黄汤证、大青龙汤证混淆。患者发热恶寒时多无汗出，故同样不适用桂枝汤。《伤寒论》第16条有：“若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之，常须识此，勿令误也。”
发热期间，病人如果有口渴，这就是少阳阳明合病了。只要有“口渴”，便可加石膏。《伤寒论》第97条：“服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。”所谓“以法治之”即按治阳明的治法。如果更有“便秘”等症，则应考虑承气了，不过，登革热者多是伴腹泻，而非便秘。
如果发热期间出现腹泻（“利遂不止”《伤寒论》第34条）等，则可以用小柴胡汤合葛根芩连汤（即小柴胡汤加葛根黄连）。
如果发热已退，病人腹泻不止（我的病人中有3个是严重的腹泻、脘痞腹胀的），那么便是半夏泻心汤证了。半夏泻心汤其实是小柴胡汤的变方，柯韵伯说此方：“稍变少阳半表之治，推重少阳半里之意。”即小柴胡去柴胡、生姜，加黄连、干姜。《伤寒论》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”当然，如果“腹中雷鸣，下利者”（《伤寒论》第157条）又应用生姜泻心汤主之了，即半夏泻心汤加生姜。
很多人认为高热病人多属温病范畴，采用温病治疗，动不动就银翘散，这就有违“辨证施治”的思维了。吴鞠通《温病条辨》第5条银翘散条，姑不论他这条条文是否合乎逻辑，但他也说了银翘散是无恶寒的。“太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解”才用“银翘散主之”。第4条：“但恶热，不恶寒而渴者，辛凉平剂，银翘散主之。”
《伤寒论》第6条：“发热而渴，不恶寒者，为温病。”第3条也说：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒。”我的病例中都是有“恶寒”的，所以即使口渴，加石膏便是。
我的几个病人，用小柴胡汤后都是一两天内退热，当然柴胡的用量可是要参考仲景原量的，仲景是用柴胡半斤的。现在由于受世俗的影响，不敢重用柴胡，这又是不相信仲景的一种表现。现将几首治发热方如桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤、小柴胡汤等的主药比较一下：桂枝汤中桂枝不过是三两，麻黄汤中麻黄不过是三两，大青龙汤是峻剂才用麻黄六两，但小柴胡汤用柴胡却是半斤！可见柴胡不重用不足为功。半斤即八两，汉代之八两即近代120克多，1剂分3服，每服约40克。我常用45～50克，古人120克是1日量，我们虽用50克，也是1日1剂1服量（最多是复渣服2次）。所以仍未达仲景的原量，何惧之有？
小柴胡汤的煎煮法很特殊，“去滓再煎”。医家以为有什么玄机，其实是因为柴胡质轻用量重，导致固体饮片体积大，故用多水煎（一斗二升），为煎煮方便，只好去滓再浓缩。仲景书是从实际出发，并无虚言，读仲景书不宜臆度。
发热病人，用小柴胡汤，应参考桂枝汤法将息：“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身
微似有汗者益佳。”
发热病人，用小柴胡汤，可以加石膏，如果用石膏的话，我都是用90～120克，其实也不算重。仲景白虎汤是用一斤的，吴鞠通却在《温病条辨》白虎汤中用一两，误导世人，畏石膏如虎矣。
下面给大家介绍几个登革热病例：
第一例：我的中医同学，十余天前高热，高度疑似登革热。高热退了，但十多天来仍恶风，汗出，倦怠乏力，此却是桂枝汤证了。
第二例：热退后出现皮疹，瘙痒，又要观其脉证，知犯何逆，随证治之。《伤寒论》第23条：“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”“面色反有热色者”可作两种理解：①皮疹色红。②阳邪不能发越，故面潮红。桂麻各半汤芍药用赤芍，并加石膏、牡丹皮。
第三例：高热40℃，小柴胡汤加石膏、连翘后，次日热减，体温38.5℃。腹泻1天七八次。合葛根芩连汤。
第四例：75岁老太，柴胡用45克，1剂热退。
第五例：大学生，高热退后四五天仍腹泻，用的是半夏泻心汤。
这几例中最后一例是高热后仍腹泻，所以只用半夏泻心汤，不用石膏。另一例75岁老太婆，没有用石膏。
综上观之，此次治疗登革热，每一步都是按《伤寒论》走的。仲景方何其实用！“方证对应”是看得见、摸得着的。怎么会有“古方不宜今病”之说？怎么会有“守其法不泥其方”之说？怎么会天天喊“辨证论治”，却一见高热就只往温病中考虑？
莉娜按：小柴胡汤用于登革热辨证关键在于热型，其“双峰热”的特点，是“往来寒热”的另一个表现。谈及“往来寒热”，曹颖甫在《经方实验录》中，对麻桂二汤合用与小柴胡汤独用，有这样一段论述：“固知有寒有热，一日之中循环不已者为太阳病，寒热日发，有间隙如不病之人者为少阳病，此麻桂二汤合用与小柴胡汤独用之别也。”
这里也提到了往来寒热的两种表现形式，但是，如果说单凭热型来断定是当麻桂二汤合用，还是当小柴胡汤单用，其实并不全面。
除了以热型辨别两类方证之外，主要还是看并发症的情况。麻桂二汤合用当兼有头痛、项强、骨节痛等麻黄类方的疼痛症状；小柴胡汤独用则应兼有呕、胸胁满闷、嘿嘿不欲饮食等症状，或是瘥后发热、热入血室等情况。黄师将小柴胡汤用于登革热的第二个辨证的关键点，就在于有“呕”和虚弱感。
诸多医家认为，小柴胡汤的作用是和解少阳半表半里之枢机。
我们可以讨论一下“和法”，在小柴胡汤的19条条文中，从未提及“和法”。
桂枝汤的第387条：“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”吐利至虚后，用“桂枝汤小和之”，这里的和，其实也可以理解成一种比较温和的治法。
小承气汤的第208条也提到“可与小承气汤微和胃气”，第209条“以小承气汤和之”，第250条“与小承气汤和之愈”，第251条“以小承气汤少少与，微和之”，对于小承气汤来说，所谓“和法”可能是“和胃气”的意思。第70条“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤”，其实也是如此。
相对大承气汤证，小承气汤证是比较虚的，第250条是“若吐、若下、若发汗”，误治后，有虚的表现，所以要“和之愈”。
小承气汤、调胃承气汤的服法是相当灵活的，一边服药，一边观察。
第214条：“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。”此证热实还是比较明显的，服一升，只是有转气，所以马上乘胜追击，希望能把热实泄下来。“若不转气者，勿更与之”，服药后无转气，证明药不对症，所以马上就停服。
第251条：“得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。”这条体质是比较弱的，所以一日一服，而且是“少少与”，即一点点的喝。
从小承气汤看，随时观察、随时调整可能也是“和法”的一大特点。
在很多情况下，我们用泻药也应该用这种“少少与”的办法，一边用一边观察，得泻止后服。
莉娜又按：小柴胡汤并非只用作少阳证。柯琴在《伤寒论翼·六经正义》中说：“仲景之六经，是经界之经，而非经络之经。”柯琴还指出：“六经各有主治之方，而他经有互相通用之妙。”
其实太阳病篇中就有小柴胡汤的条文12条，第37、96、97、98、99、100、101、103、104、144、148、149条。论述小柴胡汤主症“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”的第96条也在太阳病篇。而柴胡的类方大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤，甚至其变证三泻心汤证均在太阳病篇。阳明病篇也有小柴胡汤的条文3条，第229、230、231条。在厥阴病篇、瘥后劳复病篇也均有1条小柴胡汤的条文，第379和第394条。少阳病篇其实只有小柴胡汤的条文2条，第266和第267条。
“半表半里”首见于金元·成无己，《注解伤寒论》中有：“病有在表者，有在里者，有在表里之间者，此邪气在表里之间，谓之半表半里。”他用半表半里的学说解释第96条的病机。成无己还将第264条少阳中风注解为“邪在少阳，为半表半里”，第265条注解为“邪克少阳，为半在表，半在里”，于是形成了少阳病位为半表半里的学说。其实《伤寒论》通篇并未提及“半表半里”，只是第148条提到“必有表，复有里”“半在里，半在外”，也就是有表证，也有里证，并不是说有一个“半表半里”的病位。
看第148条，就是有“微恶寒”的表证，又有“口不欲食”“大便硬”的里证，所以才用小柴胡汤。所谓“半在表”，指小柴胡汤证的“往来寒热”，这就是表证，而且还是一种很有代表性的热型。第101条“必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”，此语第149条又再次提到，可见小柴胡汤应该还是有解表发汗作用的，当然这里的汗出也可能是因为“上焦得通，津液得下，胃气因和”，气机调畅，正气卫外抗邪引起的汗出。
为什么会说“半在里”？第一，相比麻黄汤证和桂枝汤证，小柴胡汤证的症状更为复杂，第96条“胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”，第100条的“腹痛”，第148条“大便硬”，第149条“呕”，第230条“舌上白苔”，说明小柴胡汤证有明显的消化道症状，“嘿嘿不欲饮食”“心烦”说明此方证还有一些神经精神症状。第二，小柴胡汤证有“血弱气尽”“瘥后”复发的虚弱表现。
服用小柴胡汤后，邪一般有两个出路，第一个是汗出，第二个如第230条所说“上焦得通，津液得下，胃气因和”，通过大便排出使邪有出路。
第148条“设不了了者，得屎而解”，此为用了小柴胡汤还不行的，可以用大柴胡汤，大柴胡汤既有小柴胡汤解外之意，又可通下，“得屎而解”。
（五）瘥后劳复有专方——持续发热一月余案
澳洲墨尔本友人2012年1月12日来电诉其16岁女儿，发热不退1月余，初期体温37.5℃左右，1周后升至39.5℃以上，经西医检查，排除肺炎、心肌炎、白血病等。也曾血液培养，找不出病源。西医说只作对症治疗，中途也曾服中药（不详），发热持续1月后方退。退热1周后，又复发热，现在已第6日。6天来上午如常人，下午4点开始，先恶寒继则发热，体温39℃。头痛无汗（平时也很少汗出），口不渴，舌苔黄，稍红。大便基本如常，今天未下。我处以小柴胡汤合葛根汤，处方如下：
柴 胡 45克 黄 芩 20克 法半夏 24克 党 参 30克
大 枣 12克 葛 根 30克 桂 枝 10克 麻 黄 15克（先煎）
甘 草 15克 石 膏 60克（包煎）
温覆取汗，啜热稀粥，3小时后复渣再服如前法。
1月22日（除夕），来电诉说配药不方便，断断续续只服了3剂，且澳洲药肆不肯多配麻黄，只能配6克，服药后无汗出，但发热已减至37.5℃。无奈去麻黄再服3剂。
1月27日（年初五）来电，初一、初二药店关门，配不到药，体温又略有升高，每于发热之前必先恶寒。初三起服药，至今3天来药后无汗出，但已无发热。嘱按上方再服3剂。
1月29日（年初七）晚来电，再配3剂已经服完，已无发热。食欲二便如常，问是否再服几剂以巩固？答曰：初三至今已5天未再发热，料邪已退胃气来复，唯慎风寒，多食粥，不用服药了。
沛按：本案持续发热1月余，退热1周后又复发热，乃瘥后劳复。而恶寒后发热，无汗，是仍有在表之邪。仲景开章明义第3条所谓“或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”，第394条曰“伤寒差已后，更发热者，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之”，故以小柴胡合葛根汤欲发其汗。奈何麻黄难觅，仅以小柴胡加石膏汤而愈。
莉娜按：岭南经方大家陈伯坛的弟子程祖培先生《红杏草堂医案》中有一则《似疟非疟》案，转载如下：
新会区茂延翁乃郎，年仅十七，春夏之交，患太阳伤寒，缠绵数月，寒热交作，时发时愈。区公闻余名，苦无介绍，适胡来偶居河口街岐生堂药店为佣，极力推谷，即携乃郎来访，备道所苦。其脉浮弦，搏指有力，此本太阳病已入少阳，前医误认为久疟。屡投青蒿、鳖甲、知母、尖槟、草果、常山，一派劫烈之药，虽偶用柴胡，但谈言微中，无甚实际。余乃疏小柴胡汤1剂（柴胡重用八钱，生党、生姜、法半夏、黄芩、炙甘草各三钱，大枣八枚），服后病体轻快，寒热已除。
程祖培先生此案，患者首先是恶寒与发热并见的，“有一分恶寒便有一分表证”，可见其表证未罢。而其“缠绵数月”“时发时愈”的发病特点，又与小柴胡汤证的“往来寒热”、瘥后发热相一致，故使用小柴胡汤后“病体轻快，寒热已除”。
（六）寒温统一，温病源于伤寒——高热伤阴案
患者，男性，61岁，安徽人，既往糖尿病史十余年，坚持服药，血糖控制可，并有嗜酒史。
2015年12月底开始精神逐渐转差，不能进食。2016年1月3日突然晕倒，被家属送至当地医院住院。当时患者夜间烦躁，日间喜睡，并见头晕，乏力不能站立，口腔多发溃疡，口苦，咽干，渴喜冷饮，咳嗽脓痰，痰中带血，血色暗红，心率110次/分，不吸氧的情况下，氧饱和度91%左右，二便尚可。CT：肝肺多发占位病变。初步诊断：①肝癌肺转移，②电解质紊乱——低钾、低钠、低氯血症。
1月7日晚上，开始出现发热，体温：37.5℃，考虑“脓毒血症”可能性大，予泰能静脉滴注以抗感染。澳洲王医生根据《伤寒论》第263条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”予小柴胡汤加减，服药后泻下3次，症状稍好转，可进食少许鱼汤。1月9日凌晨1点，出现寒战，高热，体温：39.1℃，躁动不安，不能入睡。日间体温38℃，口苦咽干，渴欲饮冷，饮水不多，咯脓血痰，烦躁，口腔溃疡，疼痛难忍，舌质紫暗，裂纹舌，舌面少津，有出血点。
1月10日，王医生转家属电，告黄师。黄师考虑“热入营血”，予犀角地黄汤，并见明显津液耗伤，且有口腔溃疡，烦躁不能入眠，故用黄连阿胶汤，加青蒿透热转气，因烦热口渴故予石膏，处方如下：
川黄连 10克 黄 芩 15克 青 蒿 10克（后下）
阿 胶 15克（烊化，兑） 生地黄 30克 赤 芍 15克
犀 角 6克（磨，冲） 石 膏 60克（包煎）
上药复渣，日饮2次。犀角用水牛角60克替代。嘱服紫雪丹1支，分早、午、晚3次冲服。
服药后，当天下午病人食欲好转，喝了1碗小米粥。次日已无发热，但仍面部潮红，口渴，烦躁，不得眠，大便日5次。
1月11日发热已退，黄师依《伤寒论》第397条“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐”，予竹叶石膏汤加减，处方如下：
竹 叶 15克 法半夏 20克 麦 冬 30克 花旗参 15克（另炖，兑）
甘 草 10克 黄 连 6克 五味子 10克 大 米 1汤匙
石 膏 60克（包煎）（家属煎药时忘记放石膏）
1月12日凌晨，患者再度发热，体温：39.3℃，舌红绛，口干苦，烦躁，嘱其先服紫雪丹和犀黄丸。日间发热已退，仍烦躁，口干苦。西医维持泰能静脉滴注抗感染。黄师考虑此证如叶天士所云“炉烟虽熄，灰中有火”，复予黄连阿胶汤合犀角地黄汤，处方如下：
川黄连 20克 黄 芩 20克 赤 芍 15克 阿 胶 15克（烊化，兑）
生地黄 60克 青 蒿 10克（后下） 水牛角 60克（先煎） 石 膏 60克（包煎）
药复渣饮2次。并嘱服犀黄丸、紫雪丹各1支，分早、午、晚3次，冲服。
1月13日，患者仍发热，体温：37～38℃，烦躁，夜不能眠，心悸，口渴，口苦，仍有口腔溃疡，大便溏，昨日1次。
黄师嘱生地黄加至90克，并拟泻心汤意，加大黄15克，大黄不用煎，用药汁泡。仍用紫雪丹和犀黄丸，1日3次。服药后大便2次，质烂，量多。
1月14日，患者精神有所好转，口干，咳黄脓痰，无发热，无口苦，烦躁症状改善，舌已无红绛，但仍少津，有裂纹，但无出血点。处方基本同前，生地黄加至120克，仍用大黄，加花旗参、花粉救津，处方如下：
生地黄 120克 水牛角 60克（先煎） 赤 芍 15克
石 膏 60克（包） 川黄连 20克 黄 芩 20克
阿 胶 15克（烊化，兑） 青 蒿 10克（后下） 花旗参 30克（另炖，兑）
花 粉 30克 甘 草 15克 大 黄 15克（泡）
紫雪丹，犀黄丸如昨日用。本来应用鲜生地黄绞汁更好，但由于没有鲜生地黄，只能作罢。
1月15日，解烂便11次，但精神、纳食均可，无发热。1月16日，精神可，无发热、烦躁，夜间可入睡，口腔溃疡已基本好转，但仍咯黄脓痰，稍觉口干苦。黄师根据卢正平老师意见，予泻白散合麦门冬汤加入千金苇茎汤，处方如下：
桑白皮 25克 地骨皮 25克 知 母 15克 麦 冬 15克
苇 茎 30克 薏苡仁 60克 法半夏 25克 花旗参 30克（另炖，兑）
桔 梗 30克 山 药 15克 甘 草 15克 大 米 1汤匙
另服犀黄丸，1日3次
1月19日，患者再次出现发热，最高体温38.7℃，胸部少许皮疹，次日已无发热，皮疹消退。诸症同前，针对脓痰，予千金苇茎汤合排脓散，处方如下：
苇 茎 60克 桃 仁 30克 薏苡仁 60克 瓜蒌仁 25克
桔 梗 30克 枳 实 20克 赤 芍 30克 川黄连 15克
甘 草 30克
1月21日，患者无发热，脓痰减少，复查CT提示，可基本排除肿瘤占位，考虑肺脓肿、肝脓肿可能性大，目前肝脏及肺部脓肿已液化，西医诊疗方案同前。黄师针对肝肺脓肿，在原方基础上加败酱草，更加穿山甲10克、皂角刺25克，另犀黄丸，1日3次。
1月26日，患者精神好转，可下地走动，痰液较前减少，大便成形，血培养提示无细菌生长。原方加葶苈子30克（布包煎）。2月2日复查CT肝肺脓肿明显缩小。2月4日病情好转出院。
莉娜按：对于温病，往往营血分证是并见的。温病热入营分可见：高热，夜间尤甚，心烦不寐，神昏谵语，斑疹隐隐，舌红绛，苔黄，脉细数。热入血分则见抽搐，吐衄，失血，出疹发斑，舌绛深紫。
温病学家认为，温病是温热类病邪引起的，因温热类病邪纯为阳邪，热变最速，极易灼消津液、内陷生变。叶天士有“热邪不燥胃津，必耗肾液”，吴鞠通又有“温热阳邪也，阳盛则伤人之阴”之说。
从叶天士、吴鞠通温病大家的医案，我们不难发现，“育阴除热”是治疗热入营血的一大法则。叶天士更有“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角（现用水牛角）、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地黄、牡丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣”之说，充分阐明了这一点。
临床上，发热合并明显阴虚，津液大伤的情况，其实不少见，特别是有慢阻肺、肺癌基础病的患者，和一些高龄、基础病较多的患者，这就是温病所说的营分证？对于危重病，营血分证并见的情况也很多见，如黄师此案，肺癌并感染、支气管扩张并感染、肺结核的病人，就往往会营血分证并见。还有一些发热与出疹并见的传染病，也会出现营血分证并见的情况。这些情况，是伤寒还是温病？应该用什么方？
莉娜又按：温病学家提出，温病与伤寒无论在病因、病机、传播、治疗方面都是截然不同的。更甚者，认为“夏月无伤寒”“南方无伤寒”的比比皆是。
认为寒温统一的医家也不乏其人，陆九芝有“温热之病，本隶于《伤寒论》中，而温热之方，并不在《伤寒论》外”之说，曹颖甫又有“应融温热于伤寒之中，而不拒温热于伤寒之外”之论。
曹颖甫在《经方实验录》中，谈及医家拘泥于伤寒与温病之别时还曾说：“治病必求其本，故医者务识其病根所在，然后可以药到而病除。若泥于病名之殊异，多有首尾两端，始终不敢用药，以致人于死者，岂不惜哉？”
《温病条辨·凡例》中，吴鞠通自己也认为“是书虽为温病而设，实可羽翼伤寒”。可见吴氏并无将温病另立于伤寒之外的意思。
第一，从致病因素上讲，岭南伤寒“四大金刚”之首陈伯坛曾提出“伤寒论不能读作寒伤论”，不是说只有寒邪才会引起伤寒，热邪必然引起温病。疾病的发生不是单一因素引起的，由多种因素联合作用，与季节、环境、体质因素相关。《黄帝内经》有“冬伤于寒，春必病温”“凡病伤寒而成温者，先夏至日为病温，后夏至日为病暑”。其实夏月、南方也会有伤寒，如曹颖甫《经方实验录》中，桂枝汤案有4则是发生在夏日的；《吴鞠通医案》中吴鞠通40岁时，自己发热，服用桂枝汤，也是发生在夏天；陈伯坛以桂枝汤治两广总督谭钟麟低热，也是夏天。其实，临床中，原始病因不是决定处方用药的唯一条件，因为季节而决定用什么方，似乎更为荒谬。
第二，不能以是否恶寒区分是伤寒还是温病。虽然《伤寒论》有第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”第6条“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病，若发汗已，身灼热者，名风温”。但是，伤寒和温病都是有表证阶段的，“有一分恶寒，便有一分表证”，有表证阶段的，必然会有“恶寒”。而《温病条辨》第4条“风温、温热、冬温、初起恶寒，桂枝汤主之”。可见吴鞠通也是承认，温病在卫分阶段是有恶寒的，只是恶寒的表现不甚明显。而且恶寒轻重，主要取决于人对冷热的感觉，并没有明确的标准衡量。
第三，从临床表现上看，伤寒和温病临床表现的差异多表现在早期。在中晚期，伤寒的阳明证、少阳证和温病的气分证、中焦证相类似，伤寒的三阴证和温病的营血分、下焦证相类似。《温病条辨》中焦和下焦篇所用方剂，有半数以上是源于《伤寒论》的。
第四，在耗液伤津方面，古人曾说伤寒伤阳，温病伤阴。其实在《伤寒论》少阴篇对伤阴也是多有论述的。首先，第293条“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”。这便是少阴热化，热入血分的表现。而“少阴热化证”又包括第303条“得之二三日以上，心中烦，不得卧”的黄连阿胶汤证；第310条“下利，咽痛，胸满，心烦”的猪肤汤证；第319条“下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠”的猪苓汤证。少阴篇还有第320、321、322条急下证。
第五，对于“育阴清热”，叶氏使用的方剂包括加减复脉汤和大、小定风珠。加减复脉汤源于《伤寒论》的炙甘草汤，大、小定风珠则脱胎于黄连阿胶汤。只是温病学派忌用黄连，恐其苦寒化燥，故常常去之。此说可能源于吴又可，《温病条辨》中亦有专篇论述。但是在《温病条辨·下焦篇》第11条，就有：“少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之。”第17条：“壮火尚盛者，不得用定风珠、复脉。邪少虚多者，不得用黄连阿胶汤。”也就是说，温病学派虽忌用黄连，也是针对壮火已退，邪少虚多而言，如果壮火尚盛，还是要用黄连阿胶汤。后世医家用黄连阿胶汤，多根据“心中烦，不得卧”的条文治疗失眠，其治疗发热、耗伤津液的作用，早已被渐渐淡忘，所以才会说伤寒无伤阴治疗的记载。
黄师此案为肝肺脓肿，发病在江南之地，此患者以发热不恶寒，口干，喜冷饮，咯脓血痰为特点，舌红绛，少津，有裂纹，舌上有出血点，且迅速出现严重的耗液伤阴，很多医家都会看作是热入营血、耗液伤津的温病。但高热，伤津，口腔溃疡，“心中烦，不得卧”，从方证上看，当属伤寒少阴的黄连阿胶汤证，所以黄师选用的是黄连阿胶汤合犀角地黄汤。其辨证过程并未拘泥于伤寒、温病之争，只是有是病用是方。
程祖培先生《红杏草堂医案》中亦有一则，热厥治验案，共投经方4剂治疗温病，可见经方并非不可用治温病。
余炳照，年十五，身体壮实，中山师范学生也。丁丑年夏，初得温病，治失其宜，热势日深，渐至手足厥冷，谵语神昏。家人惊恐失措，竟日延数医与治，迨延余到诊，尚有两医者在，与之会诊，彼两医者，余某主清宫，陈某主清营。予既至，亦与诊之，望其面部微红，闻其口气臭秽，抚之，四肢厥冷，诊得脉沉而滑，舌苔黄干，齿燥唇焦，因问其家人，数日未得大解乎？答曰：已三日许。小溲短赤乎？答曰：然。据此脉症，予断为热入阳明，胃腑燥实而成热厥之证也。诊毕，陈同业问曰：尊意断为伤寒耶？温病耶？予对曰：无须斤斤计较于伤寒与温病，今病已入里，伤寒用承气，温病亦有用承气者，然选方用药，舌象可凭，舌虽紫绛却满布黄苔，因其仍在气分，作阳明热病治之可也。随订小承气汤，（川朴四钱、枳实六钱、生大黄八钱）。
翌日，又来邀诊，予至，问其已服昨日之方否？答曰：事因昨日三位医生所处之方，各不相同，病本严重，为审慎计，又延敝戚刘先生与治，断为热入心包，所开方药，与余先生者同，故配与服。唯是今日，症以更甚，彼等既非，当以先生为合，敢请再诊。按脉沉实，其人如狂，叫骂不绝，手足厥冷比昨日更甚，遂拟大承气汤1剂，以急下存阴。（枳实六钱，芒硝四钱，生大黄六钱，川朴八钱）清水两碗半，先煎枳朴，后纳生大黄，芒硝冲服。若得大解，可望转危为安。
再诊，谓服药后一时许，腹中雷鸣，频转矢气，腹痛难忍，呼叫之声不绝，未几下粪便如泥浆，臭气袭人。视病者神志已清，按脉浮大，舌苔仍黄转润。云：口渴心烦，身尚有热。此乃胃中燥实已泄，余热留经未尽而然。而竹叶石膏汤2剂，热已退尽，唯觉心烦，夜难入寐，脉细数。盖热久伤阴，病经泻下，津液未免亏损，今心烦不卧，必因阴气不足，为未尽之余邪潜于少阴而然，肾者水脏，乃津液之源，津伤故令虚也。急急泻南补北，以交通心肾，黄连阿胶汤，最为合拍。（川黄连四钱，阿胶三钱，黄芩一钱，白芍二钱，鸡子黄两枚）清水一碗半，先煎芩连芍，去滓纳胶烊尽小冷，鸡子黄搅令相得，温服。
进汤一帖，霍然而愈。前后共投经方4剂，病获全。嗟夫！经方不可用治温病乎？
（七）从黄煌教授“人工证”引发的联想——肾上腺恶性肿瘤发热不退案
2012年4月21～24日，黄仕沛老师偕我往井冈山参加“第十一期全国经方（仲景脉学）临床运用高级研修班”，有幸聆听黄煌教授讲“方证应用——大柴胡汤”一课，黄教授讲课句句紧贴临床，精彩动听，使我获益良多。其中黄教授提及有时临床可制造“人工证”，并引述前人医案，先以油腻食物，诱发胆结石患者疼痛发作，而成“心下急”的大柴胡汤证，再随证治之。听后顿时令我为之一振，浮想联翩。仲景书中常见发汗后、下之后、吐之后出现新的方证，随之而用新的方药而愈。难怪徐灵胎谓：“不知此书，非仲景依经立方之书，乃救误之书也。”既然误治可出现新的方证，人工制造固然也可。如现代医学实验亦常用药物制作“动物模型”。又猛然想到黄仕沛老师新近所治一例肾上腺恶性肿瘤高热不退的患者，有异曲同工之妙。故录之于后，聊供同好玩赏。
2012年4月2日晚，病房刘主任来电，邀黄师往诊她同学之母。患者67岁，1月前体检发现右侧肾上腺肿瘤，遂自汕头来我市某三甲医院准备做手术切除，术前常规安排“扩容”治疗，并安排了两天后进行手术。谁料“扩容”治疗后即开始发热，体温徘徊于40℃左右，用了多种抗生素、退热药皆无效，用冰敷、冰毡，体温仍不降，持续至今已第14天，血象、肝肾功能均正常。
次晨黄师与刘主任往面诊。刻诊：患者精神尚可，高热面赤、唇红，自觉发热以胸腹部为甚，四肢并不灼热，大便量少，腹稍胀，无按痛。舌红少苔，两侧舌边溃疡，口稍干，脉弦滑数，无恶寒，无汗。予大剂大柴胡合三黄泻心汤，处方如下：
柴 胡 45克 黄 芩 20克 白 芍 15克 黄 连 10克
枳 实 25克 法半夏 25克 大 黄 25克（后下） 甘 草 30克
石 膏 120克（包煎）
2剂，以水5碗先煮柴胡至3碗，去滓，再纳他药续煎，大黄后下。
4月4日家属来电诉，患者体温较前下降，今日体温37.8℃，胸闷已舒，大便未下，舌烂已减，黄师料其煎药不得其法，嘱大黄后下煎3～5分钟便可。
4月5日往诊，患者已不再高热，体温38℃左右，昨日大便1次，量不多，仍有胸闷，舌边溃疡症状已减轻，脉仍弦滑而数。按上方大黄减为15克，去芍药，加厚朴20克，大枣12克。2剂。
4月7日复诊，热势已稳，体温38℃，胸闷腹胀已除，二便通调，精神可，嘱试撤去“冰床”，中药以小柴胡汤加石膏，处方如下：
柴 胡 45克 黄 芩 20克 法半夏 25克 党 参 30克
大 枣 12克 生 姜 10克 生石膏 120克（包煎）
4月11日，家属诉撤去“冰床”后体温又稍有升高，故仍继续用之，但已不似治疗初期用“冰床”之时，体温仍维持在40℃左右不能降下来。目前大便通畅，偏溏，舌色如常，苔薄白，脉弦细数（心率96次/分）。拟柴胡桂枝干姜汤，处方如下：
柴 胡 30克 黄 芩 20克 桂 枝 15克 干 姜 10克
花 粉 30克 甘 草 20克 牡 蛎 30克
4月18日，来电说，昨日开始体温正常，冰床已撤。嘱继续以柴胡桂枝干姜汤。
4月20日，黄师偕我与刘主任赴井冈山参加“第十一期全国经方临床运用高级研修班”途中，致电患者之子，谓体温稳定，主管医生认为趁体温正常尽早进行手术。仍服柴桂干姜汤。
4月25日傍晚，患者之子来电，称手术刚完成，一切顺利。术前一直服柴桂干姜汤，体温稳定。
沛按：1.此证之初，高热面赤无汗，胸满腹胀，大便不通，胸腹灼热而四肢不热，大柴胡汤证具，又兼口舌生疮故合泻心汤。次日胸满即除，大便却未预期而下，料是大黄25克体积较大，待煎透时已经过火，虽重犹轻，过犹不及也。故再三嘱其后下大黄，无须久煎。次日得大便1次。7日复诊即减为15克，大便通调矣。
2.柴胡桂枝干姜汤为又一首千古奇方，但不若大小柴胡汤之脍炙人口。经当代多位经方大师论及，至注目者渐多。
《伤寒论》147条曰：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”当时刘渡舟询及陈慎吾为什么说此方是少阳病见阴证转机？什么是阴证转机？陈老却顾左右而言他。刘渡舟据此悟此方证乃“既有少阳热象，又见太阴寒证”。太阴寒证故当有大便溏薄，进而悟出此方“与大柴胡汤遥相对应，一治实热，一治虚寒”。胡希恕则从《皇汉医学》之说，“结”即含悸、气上冲之意。也是从临床中来，也是仲景用桂枝之定例。故我综合三家之言（《黄仕沛经方亦步亦趋录》已曾述及）。此例用此方时既有便溏又有心率稍快便是也。我近年以此方治肝炎、类风湿等免疫系统方面疾病每能取效。联想到此案恶性肿瘤，不明原因发热不退，显与免疫功能紊乱有关。先以大柴胡汤泄后便溏，便以柴胡桂枝干姜汤。虽非误治，但亦是“已发汗而复下之”所致，两方果是对偶而立。
3.黄煌教授所谓可制作“人工证”，我忽然联想起此例。柴胡桂枝干姜汤可调节免疫功能，但无便溏则无使用此方之机会。初期为大柴胡汤证用大柴胡汤，热势已去，大便微溏，岂非乃天赐之机会？虽凭直觉使用此方，与黄煌教授所言暗合也。
莉娜按：黄师此案以柴胡桂枝干姜汤治疗发热，柴胡桂枝干姜汤证，首先兼有柴胡证和桂枝证，两证的发热，皆含有虚证的成分。此证发热，当如吴谦在《医宗金鉴》中所说：少阳表里未解，故以柴胡桂枝合剂而主之，即小柴胡汤之变法也。去人参者，因其正气不虚；减半夏者，以其不呕，恐助燥也。加栝蒌根，以其能止渴兼生津液也；倍柴胡加桂枝，以主少阳之表；加牡蛎，以软少阳之结。干姜佐桂枝，以散往来之寒；黄芩佐柴胡，以除往来之热，且可制干姜不益心烦也。诸药寒温不一，必需甘草以和之。初服微烦，药力未及；复服汗出即愈者，可知此证非汗出不解也。再者，从原文所说“已发汗而复下之”一语不难推测出此证应是“大便溏薄”，所以用了干姜。对此，经方大师刘渡舟先生有深刻体验。此方用干姜，还能起到免疫调节的作用。
（八）细辨独处藏奸，经方顿起沉疴，妙哉！——高热不退三月一剂知案
麦先生，44岁，广东佛山人。2013年5月底开始，反复发热2月，最高39.1℃。2013年7月24日就诊于佛山市某三甲医院，查白细胞稍稍升高，但胸片、B超、全身PET-CT、肥达氏、外斐氏、骨穿、结核、免疫相关检查均未见异常。当时考虑病毒感染性发热，予对症处理后退热。
2014年4月初，患者因儿子生病，紧张护理后发热，抗病毒治疗后退热。5月初儿子又生病，患者于5月14日体温再次升高，38.5℃左右。5月21日就诊于佛山市某三甲医院，当时查白细胞及中性粒细胞轻度升高，血培养：科氏普通球菌解脲亚种，MRSA阳性，β-内酰胺酶阳性。但胸片未见异常，完善相关检查未发现感染灶。予抗感染，效果不佳。6月19日转到佛山市某中医院，7月22日请广州某大学附属附医院专家会诊后转到该院。上述三间医院住院期间，体温徘徊在38.5～40.2℃，伴体倦乏力，食欲不振。无恶寒、寒战、咳嗽、头痛、肌肉及关节酸痛等，无胸闷呕吐、无尿急尿痛。完善相关检查，排除免疫因素、结核、内分泌等原因引起的发热。头颅、垂体、胸、腹部CT、MRI，排除占位。骨髓、脑脊液检查未见明显异常。但其肌酸激酶反复升高，肝功能反复轻度升高，先后2次因低钾、低钠等电解质紊乱进行性加重，转入ICU监护抢救治疗（佛山市中医院6月25日～7月8日。岭南医院8月2日～8月4日）。
上述医院住院期间曾用大量抗生素（阿奇霉素、万古霉素、左氧氟沙星、环丙沙星等）、抗病毒药（达菲、更昔洛韦、利巴韦林等）、激素（地塞米松、甲强龙）等治疗效果欠佳。曾经使用解热镇痛药退热无效。也曾作诊断性治疗以氯霉素排除恙虫病可能，后因病者自觉反应过大而要求停用。曾予护肝、补充人血白蛋白及能量支持和调节电解质紊乱等处理。ICU曾用脱水剂纠正脑水肿。患者心率偏快（121～130次/分）考虑心肌损伤，曾用过曲美他嗪、比索洛尔。中药曾用：白虎汤、麻杏石甘汤、甘露消毒丹、达原饮、补中益气汤等加减。由于持续发热、诊断未明，经上述治疗发热不退，家属于8月2日邀余往医院会诊。
患者体温38.8℃，嗜睡，意识不清，时有梦呓、乱语（据家人称此状态与6月底7月初转入ICU时类似）。病房未开空调，时值天气闷热，患者足穿祙子，身盖棉被。无寒战，无汗出，四肢尚温，无头痛、四肢关节、肌肉疼痛。无面赤唇红，双颊见有大片黑斑，但面泛油光。腹软无压痛，平素大便偏溏，小便频，每晩小便七八次，但无刺痛。口不渴，3天前开始听力明显下降，舌色正常，苔厚白润，如积粉。脉浮细数，重按无力。脉搏120次/分。双下肢肌肉消瘦。素嗜食生鱼，喜冷饮冻果品。由于医院不能煎中药，病者对中医已无信心，声言不愿服中药，又得悉准备下午转ICU。故只好暂时告退，未处方药。
一诊：8月4日从ICU转出，发热依然。因发热原因不明，西医仅予补液及维持水电解质平衡等对症治疗。家属征得病区主任同意，请中医参与。遂当晚再次到病房看他，状况基本同上述，并发现其球结膜水肿，视物模糊。遂与值班医生略为交代中医中药的思路，适当用泻下方法，希望配合观察血钾、血钠情况。中药以柴胡加芒硝汤加减，处方如下：
柴 胡 45克 黄 芩 15克 法半夏 24克 党 参 30克
大 枣 15克 甘 草 12克 桂 枝 15克 芒 硝 6克（冲）
泽 泻 90克 生 姜 15克
8月6日上午家属来电，昨日服药后大便十次，精神转佳，胃口好转，今晨体温37.8℃。嘱其原方去芒硝。
二诊：8月6日晚，面诊：体温37.2℃，舌苔已净，精神好，听觉恢复。双目视物清晰，球结膜水肿已消失，大便3次。予柴胡桂枝干姜汤加减，处方如下：
柴 胡 15克 黄 芩 15克 桂 枝 20克 干 姜 10克
牡 蛎 30克 花 粉 20克 甘 草 15克 党 参 30克
泽 泻 90克 3剂
三诊：8月10日上午面诊，连日来未再高热，体温逐日下降。上午在37.8～38.2℃。中午开始下降，在37.5～37.7℃，傍晚在36.8～37.2℃。心率80次/分。舌苔白腻，食欲如常。夜尿2次，除体倦外余无所苦。嘱咐观察晩上体温。血钾3.33mmol/L，血钠132mmol/L。予柴胡桂枝干姜汤合附子理中汤，处方如下：
柴 胡 24克 黄 芩 15克 桂 枝 30克 干 姜 20克
牡 蛎 30克 花 粉 20克 甘 草 15克 党 参 30克
白 术 25克 熟附子 25克 4剂
四诊：8月13日晩，面诊。未再高热，食量大增，精神大有好转，虽下肢痿软，颈项无力，头向下垂。今日已可在病房走廊试来回步行约百米。血钾，血钠已正常。今早主任查房，嘱明天可出院。四天来深夜体温在38～38.2℃，相对白天为高，然无所苦。大便溏，舌白腻苔已净，脉沉细弱。心率80次/分。仍以柴胡桂枝干姜汤合附子理中汤，处方如下：
柴 胡 35克 黄 芩 15克 桂 枝 30克 干 姜 30克
牡 蛎 30克 炙甘草 30克 熟附子 30克 高丽参 15克
土炒白术 45克 4剂
8月14日出院。出院诊断为：抗利尿激素不适当分泌综合征。出院记录最后一段写道：“5/8的患者开始自行联系外院中医中药治疗，近1周患者体温热峰较前下降，体温波动于36.2～38.3℃。请示上级医师可否安排带药出院，回家继续中医中药治疗。”
沛按：本例不明原因，持续高热3个月余，诸药无效，殊属少见。此证既有虚的一面，又有实的见证。
所谓虚者，责在阳虚。“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”。患者虽高热，但仍穿袜盖厚被，这是阳虚畏寒的表现。观前医屡用白虎汤、甘露消毒丹等欲折其热，其热反张，是更伐其阳也。有一医断为“阴盛格阳，阴邪伏于厥阴”。但视其方却是补中益气汤去柴胡加佩兰、青蒿、黄柏、葛根等，实不明其用意。
所谓实者，又非热实，不过是水邪泛聚于上而已。球结膜水肿与仲景阳明三急下之“目中不了了，睛不和”之证暗合。面垢谵语却无痞满燥坚，故初诊先少用芒硝，配以大剂泽泻，以荡其水气。
发热耳聋，舌上白苔，又是少阳之兆，故虽有阳虚之证，仍暂委以小柴胡汤调少阳之枢；脉浮细而数，重按无力，是心阳浮动，以桂枝振奋心阳。1剂而热减神清目朗耳聪，旋即减却芒硝。
二诊继以柴胡桂枝干姜汤斡旋少阳兼实脾阳。
四诊考虑夜热早凉，是阳浮于外，不入于阴，阳衰水泛，精血耗损，及至面颊黑斑，夜尿频频，大便溏薄，头倾视深，肉脱乏力。此证旷日持久，非一日之功矣。以二加龙骨汤，或附子理中汤进退，加入香港购得之上好油桂心（一千元30克，购得90克），引阳归阴。并嘱食疗当归生姜羊肉汤、附子煲狗肉、北芪炖牛展以佐膳。越两月所遗微热（37.5℃左右）始尽消，尤可喜者双颊黑斑亦渐退。
莉娜按：引起发热的除了表证、实证之外，阳浮于外的发热，其实也并不少见，临床辨证当从细微处察之，以免误治。
范中林亦有一则真寒假热的医案：“车某，男，74岁，成都市居民。病史：1975年4月初，感受风寒，全身不适。自以为年迈体衰，营卫不固，加之经济困难，略知方药，遂自拟温补汤剂服之。拖延十余日，病未减轻，勉强外出散步，受风而病情加重。头昏体痛，面赤高热，神志恍惚。邻友见之急送某医院。查体温39℃，诊为感冒高热，注射庆大霉素，并服西药，高烧仍不退，病势危重，邀范老至家中急诊。初诊：患者阵阵昏迷不醒，脉微欲绝。已高烧3日，虽身热异常，但重被覆盖，仍觉心中寒冷。饮食未进，二便闭塞。双颧潮红，舌淡润滑，苔厚腻而黑。患者年逾七旬，阴寒过盛，恐有立亡之危。虽兼太阳表证，应先救其里，急投通脉四逆汤抢救之。处方：
生甘草 30克 干 姜 60克 制附片 60克（久煎） 葱 白 60克
二诊：服上方2剂，热退，黑苔显著减少。阳回而阴霾之气初消，阴阳格拒之象已解。但头痛、身痛等表证仍在；肾阳虚衰，不能化气，故仍二便不利。以麻黄附子甘草汤驱其寒而固其阳，加葱生少阳生发之气。处方：
麻 黄 10克 制附片 60克（久煎） 生甘草 20克 葱 白 120克 4剂
三诊：上方服4剂，头不觉昏，二便通利，黑苔退尽。唯身痛未除。虽阳回、表解，仍舌淡，肢冷，阴寒内盛，呈阳虚身痛之象。宜温升元阳而祛寒邪，以四逆加辽细辛主之。处方：
炙甘草 20克 干 姜 30克 制附片 60克（久煎） 辽细辛 6克 2剂
四诊：服2剂，余证悉除。其大病瘥后，真阳虚衰，以理中汤加味调理之。处方：
潞党参 15克 炒白术 10克 炙甘草 10克 干姜片 15克
制附片 30克 茯 苓 12克
1979年7月18日追访，患者已79岁高龄，自病愈后，几年来身体一直较好。”
范老本案证似阳热，而神志昏蒙，脉微欲绝，脉证不符，加之舌质淡，苔黑而润滑有津，为阴寒盛之象。此案实为阴寒内盛已极，真寒假热，断不可误认为阳热。
“真寒假热”又当须与“热深厥亦深”相鉴别，试看《黎庇留医案》中的一例：吉源坊谭礼泉之女，患发热，医数日，未愈。忽于黎明叩门邀诊，至则见其发热大渴，而手足厥逆。礼泉见前医连用犀角（现用水牛角代），恐其寒化脱阳也——世俗最畏热药，习闻予以温药起死回生，以为我偏于温补；多有延至手足厥冷，始来请救，意谓非予莫属焉——于是破晓邀诊。
诊得脉浮滑。断曰：“此热厥也。太阳表邪，随热气入里，致阴阳气不相顺接，故厥耳。”礼泉曰：“连服犀角，何以其厥非从寒化？”予曰：“少许犀角，安敌方中之羌活、独活、陈皮、半夏乎？此症原系少阳，小柴胡加减本可了，乃误服‘方不成方’，以躁药为主之剂，故变热厥也。”予大剂白虎汤，即愈。
“热深厥亦深”虽有手足厥冷，但并无神志昏迷、欲盖衣被、脉微细欲绝的真寒之象。
（九）方与证相应，便可处方——高热黄疸案
唐女士，30岁，东莞人。2015年3月24日诊。
高热第10日，初起病时曾服中药1剂，因呕吐遂停服中药，在附近卫生站诊，服退热片，发热稍退，旋即又发热。最高40.5℃。
刻诊：患者体温38.5℃，恶寒，头痛，无汗，恶心欲吐，胸脘痞满不欲食，明显口苦，小便黄如栀子汁。舌苔薄白，脉浮细。
辅助检查：血常规：WBC 14.9×109/L，NE 83.2%。生化：ALT 380.9u/L，AST 165u/L，ALP 283.9u/L，LDH 358.5u/L，TBIL 92.3μmol/L，IBIL 39.0μmol/L，TBA 377.0μmol/L。彩超检查：胆囊内胆石淤积。怀疑胆汁淤阻性肝炎，拟小柴胡汤合茵陈蒿汤，处方如下：
柴 胡 45克（先煎，去滓） 黄 芩 20克 法半夏 25克
党 参 30克 茵 陈 60克 栀 子 15克 大 枣 15克
甘 草 10克 生 姜 15克 生大黄 10克（后下）
连夜煎成半碗，复渣再煎半碗。分4次服。每小时服1次。
服药后开始微汗出，热渐退，次晨体温36.5℃，大便1次，口苦亦减，无呕吐。再进1剂。煎服法如前。
5月26日，无再发热，大便3次，予原方4剂。
5月29日，口苦基本消除，小便清，诸症悉除。TBA 32.5μmol/L，ALT 190.7 u/L，AST 57.8u/L。
以茵陈蒿汤加味，处方如下：
柴 胡 15克 茵 陈 60克 栀 子 20克 白 芍 45克
丹 参 45克 生大黄 15克（后下） 4剂
莉娜按：《伤寒论》第231条：“阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”
第236条：“阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”茵陈蒿汤三味，茵陈、栀子、大黄，钱天来《伤寒溯源集》：“茵陈性虽微寒，而能治湿热黄疸及伤寒滞热，通身发黄，小便不利。栀子苦寒泻三焦火，除胃热时疾黄病，通小便，解消渴，心烦懊恼，郁热结气。更入血分，大黄苦寒泄下，逐邪热，通肠胃，三者皆能蠲湿热，去郁滞，故为阳明发黄之首剂云。”方有执《伤寒论条辨》：“茵陈逐湿郁之黄，栀子除胃家之热，大黄推壅塞之瘀，三物者，苦以泄热，热泄则黄散也。”
故以小柴胡汤合茵陈蒿汤治之，方与证相应，不必赘述。
（十）蓄血证病位并不一定都在膀胱——泌尿系感染高热案
香港谭医生之先生，曾于2012年初行前列腺微创切除术，自后罹患漏尿，日间须用尿布，苦不堪言，我建议其用大剂麻黄（用至30克）加入五苓、北芪。症状已大为改善。2012年6月患泌尿系感染，高热恶寒，39～40℃，少腹痛，小便频急、尿血，曾自服八正散及小柴胡冲剂之类3天，症状不减。2012年6月18日谭医生来短信垂询。患者目前仍恶寒高热，少腹痛，大便烂不畅，遂以大柴胡汤合桃核承气汤化裁。处方如下：
柴 胡 45克 黄 芩 20克 桃 仁 20克 桂 枝 10克
赤 芍 60克 牡丹皮 15克 黄 连 6克 滑 石 30克
大 黄 15克 甘 草 30克 3剂热退，诸症悉除。
沛按：桃核承气汤证为“膀胱蓄血”，较一般“蓄水”之小便不利更深一层。《伤寒论》曰，“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。从条文看，此方方证以“其人如狂，少腹急结”为主，而两证中又以“少腹急结”更为主要。按我的理解，临床所见“其人如狂”者，固然有不少是精神症状，但亦可理解为由于病人“少腹急结”，而引起的一种痛苦莫名，烦躁呼号表现，即“少腹急结”之甚而已。
此病人由于只是短信询问，搜集病史及症状不够不全，只凭印象，辨证处方。过后思之，辨证要点主要为以下几方面：①前列腺手术及后遗症在前，虽无必然联系，但料其可能由气及血；②用清热利水通淋不解，更证明病不在气分；③主诉为少腹痛而非小便急痛。可视作“少腹急结”；④大便虽烂但不畅，故可攻之，因非燥结无须用芒硝，只用大黄；⑤大柴胡汤为少阳证而又有阳明腑证（我认为三阳属外证），他有发热恶寒，故用其意以解外，患者药后，汗出大便畅小便利，而诸症悉除也。
莉娜按：在《伤寒论》的研究史上，有一种影响很深的说法，认为五苓散证和桃核承气汤证都是太阳之表邪不解，传入腑的“太阳腑证”，五苓散证为“蓄水证”，桃核承气汤为“蓄血证”。但无论是“经证”“腑证”，还是“蓄水”“蓄血”，均未见于《伤寒论》的原文。
细观仲景的太阳病篇，并未提及“腑”字，如是说，我们并没有证据证明仲景有脏腑的概念。由此可见，仲景的五苓散证和桃核承气汤证很可能并不是太阳之“腑”膀胱的病变。
“经腑并提”始于王叔和的《伤寒例》，“此三经皆受病，未入于府者，可汗而已……此三经皆受病，已入于府，可下而已”“蓄血证”的概念则始于成无己，“太阳经邪不解，随经入府，为热结膀胱”“太阳，经也，膀胱，府也，此太阳随经入府者也”。但成氏并未提及“蓄水证”，亦未提及五苓散证与太阳之“腑”膀胱有关。到了方有执才明确提出五苓散与膀胱的关系，“谓五苓散两解表里而得汗者，里属府，府者，阳也”。喻嘉言进一步引申“邪入于府，饮水即吐者，名曰水逆”，又说“自经而言，则曰太阳，自府而言，则曰膀胱”，这才形成了太阳经腑的概念。这个概念是后世注家的理解而已，并非仲景的原意。
纵观太阳病篇，篇中所载之证并非都是太阳病，而大多是太阳病误治后的兼、变证，甚至是疑似证。六经提纲证并不能概括篇中的所有病。如王肯堂所言“由太阳为三阳之首，凡阳明、少阳之病皆自太阳传来，故诸阳证不称者皆入其篇”，徐灵胎又说：“此书非仲景依经立方之书，乃救误之书也……盖因误治之后，变证错杂，必无循经现证之理，当时著书亦不过随证立方，本无一定之次序也。”由此可见，我们并不应该拘泥于太阳经腑，将五苓散证和桃核承气汤证局限于膀胱来思考。
既然，注家们往往将五苓散和桃核承气汤联系起来讨论，那么我们先看一下五苓散的病位。
五苓散的条文，包括《伤寒论》第71、72、73、141、156、244、386条，《金匮要略》痰饮篇第31条，均未提及“膀胱”。细观这些条文，五苓散的主要症状应该是“消渴”“烦躁不得眠”“水入即吐”“小便不利”“心下痞”“霍乱”“脐下有悸，吐涎沫而癫眩”，要论病位，这些条文的病位应该遍布心、胃、膀胱、脑等，五苓散证就是全身的一个水饮泛溢的状态，不仅仅拘于膀胱。
关于桃核承气汤的病位，说法诸多，有“少腹部位”“下焦少腹”“下焦血分”“小肠”和“膀胱”，赵明锐在《经方发挥》中更认为是“大肠”，桃核承气汤的病位到底在哪里？
《伤寒论》第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”这一条确实明确提到了“热结膀胱”，这样就可以把桃核承气汤的病位定在膀胱吗？
《伤寒论》中提及“膀胱”的，还有第293条：“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。”第340条：“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。”这里的“便血”不一定就是小便出血，这里的“膀胱”，也不一定是太阳之腑膀胱，否则为何分别放在少阴病篇和厥阴病篇呢？同理，第106条的“膀胱”，也应该这么理解。而且，第106条中又同时提到了“膀胱”“少腹”，由此，本人认为桃核承气汤的这个“热结膀胱”，应如胡希恕所说，“不是热结在膀胱里头”，而是结在“少腹”，腹底。这里的所谓“热结膀胱”，可能是泛指腹腔的瘀结。
桃核承气汤与抵当汤皆为蓄血证，桃核承气汤曰“如狂”“少腹急结”，抵当汤则曰“发狂”“少腹当硬满”，其实两方只是轻重之别而已。桃核承气汤证乃介乎调胃承气及抵当汤之间。“急结”者结而未硬也，“硬满”者已触及硬块也。“如狂”“发狂”等应是神经精神症状，“如狂”轻，“发狂”重。作为轻症的“如狂”，也可能只是少腹急痛难当时，病人反复癫倒，呼号如狂的症状而已。
比较这两个有着同一病机的方子，不难发现，虽然第106条没有提及小便，但是第124、125条却明确指出抵当汤是“小便自利”的。那么，诚如曹颖甫所说：“夫小便从膀胱出，今小便既利，彼膀胱何病之有？”又说“膀胱二字既误，反不若‘下焦’二字为妥”，所以把桃核承气汤的病位定在膀胱，确实有诸多不妥之处。
《经方实验录》中有桃核承气汤案三则，例2与第106条之证最为丝丝入扣，试看此案：
住毛家弄鸿兴里门人沈石顽之妹，年未二十，体颇羸弱。一日出外市物，骤受惊吓，归即发狂，逢人乱殴，力大无穷。石顽亦被击伤腰部，因不能起。数日后，乃邀余诊。病已七八日矣，狂仍如故。石顽扶伤出见。问之，方知病者经事二月未行。遂乘睡入室诊察，脉沉紧，少腹似胀。因出谓石顽曰，此蓄血证也，下之可愈。遂疏桃核承气汤予之。
桃 仁 一两 生大黄 五钱 芒 硝 二钱 炙甘草 二钱
桂 枝 二钱 枳 实 三钱
翌日问之，知服后下黑血甚多，狂止，体亦不疲，且能暖粥，见人羞避不出。乃书一善后之方予之，不复再诊。
曹氏之案，另外两则，一则是“腹胀满”，便血；一则是倒经，“腹中有块”，皆为“少腹急结”，瘀热内结之证，而又均与膀胱无关，服桃核承气汤后均有桴鼓之效。可见，我们临床使用此方，只需以“少腹急结”“如狂”的瘀热内结之证为着眼点，不必拘于“膀胱蓄血”。
当然也不是说，“蓄血”一定与膀胱无关。黄师此案病位便是在膀胱，除此之外，许叔微的《伤寒九十论》亦有一则相似的医案：
许案：里人有病中脘吐，心下烦闷，多昏睡，倦卧，手足冷，盖少阴证也。十余日不瘥，忽而通身大热，小便出血。予曰：“阴虚者阳必凑之，今脉细弱，而脐下不痛，未可下。”桃仁承气，且以芍药地黄汤，三投而愈。
综上所述，我们要用好一个方，不能拘泥于所谓的病位的争论，而是要把握这个方关键性的、标志性的方证。