第3章 辨太阳病脉证并治(3)
此处用其“气上冲”与“不上冲”来揭示本证的病机。其“气上冲”反映虽经误下，正气尚未受伤，邪犹在表，正气能与邪气相争，即表证仍在，病邪有外解之机，可用桂枝汤解肌发汗，调和营卫。若其气不上冲，则是误下伤正，外邪已经内陷于里，病生他变。此非表证，则不宜使用解表治法。
原文中的“方用前法”系指第12条讲述的桂枝汤煎服法与调护法。有人误认为此处指用桂枝汤并用前曾使用之下法，不仅文意失续，且与病机不符，实属臆断。
太阳病三日，已发汗，若吐若下若温针①，仍不解者②，此为坏病③，桂枝④不中与⑤之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌⑥，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识⑦此，勿令误也。（16）
【注解】
①温针：是针刺与艾灸合用的一种方法。操作时，针刺一定穴位，将艾绒缠于针柄上点燃，以使热气透入穴位。
②仍不解者：指病仍未解，非指表邪未解。
③坏病：因治疗错误而致病情发生变化，已无六经病证候可循的病证，即变证。
④桂枝：此处指桂枝汤。
⑤不中与：即不中用、不当用之意。方有执说：“不中，犹言不当也。”
⑥解肌：就是解散肌表之邪，属发汗的范畴，但与开表发汗不同。尤在泾说：“解肌者，解散肌表之邪，与麻黄之发汗不同。”
⑦识（zhǐ）：记住。方有执说：“识，记也，记其政事谓之识。”也可理解为认识、注意。
【解读】
太阳病初期，本当用发汗之法治疗，但也需辨别表虚、表实，选择适宜的方剂，并注意药物的用量和用法。若选方用药有误，或汗不如法，则病不除。
太阳病不当用吐、下、温针等治法，如误用了这些治法，非但太阳表证不解，而又会导致病情发生新的变化。
本条描述太阳病发汗之后，病未缓解，医家又匆忙使用催吐、攻下、温针等法杂治，致使病情发生了多种复杂的变化。如误用催吐法，既伤胃气，又损津液，易使病证化燥生热。误用攻下法，既伤中气，又损阴液，并引邪入里，促使表邪内陷。
“温针”是古代较为盛行的一种治疗方法，即针刺后在针柄上以艾火加温，使温热从穴位透人，以达到治疗之目的，多用于治疗虚寒疼痛病证，而不适用于温热病或表证，误用则助热生火，促使病情向火热方面转化，甚至形成火逆重证。论中将此各种恶化了的病证统称为“坏病”。
几经杂治，病情已经远离原本的太阳表证，故不宜再服用桂枝汤一类的解表药剂，所以：艾中强调“桂枝不中与之也”。
坏病的成因复杂，变化多端，难以确立固定的治疗方法，故张仲景提出了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的灵活思路和救治原则。据此，对坏证要仔细观察，审慎辨证，按证立法，遣方用药，也就是后人所说的辨证论治。
从临床上看，引起坏病的因素还有许多。例如医师的言谈或行为误导了病人；
患者认为自己患了不治之症；药物毒性给患者造成了伤害；自身正气不足；护理失当；感受的病邪特别严重；目前尚缺少根治的药物等，都会使病情继续恶化。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则，不仅适用于误治造成的坏病，而且对其他各种疾病也都具有普遍的指导意义。
桂枝汤的功效是解肌祛风，调和营卫，只适用于太阳中风表虚证，而对以“脉浮紧、发热、汗不出”为主要表现的太阳伤寒表实证，不仅不能发挥治疗作用，甚至会带来副作用，或导致邪气羁留不散。
太阳伤寒禁用桂枝汤的原因：一是太阳伤寒表实证病机的重心在于表闭，治宜麻黄汤辛温发汗，开泄腠理，发散寒邪。而桂枝汤中不用麻黄，则发汗之力必微，难以达到宣发腠理而开毛窍之效。二是方中使用了酸苦的芍药，有敛营止汗之弊，不利于卫闭营郁之证。故曰：“不可与之也。”
如伤寒表实证误用了桂枝汤，则可使表邪郁闭更甚，甚至发生种种变证，所以仲景特别告诫医家：“常须识此，勿令误也！”
若酒客①病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘②故也。（17）
【注解】
①酒客：平素嗜好饮酒的人。
②甘：甜味之品。
【解读】
平素嗜酒之人，多见胃肠湿热内蕴，一般禁用桂枝汤。因桂枝汤是辛甘温之剂，辛易生热，甘易助湿，湿热病人得辛甘温之药，可使湿热壅滞，致使胃气上逆而生呕吐。
“得之则呕”是举例说明湿热内蕴者误服桂枝汤后的变证，而其变证并非只呕吐之一种，学者当举一反三，灵活理解。
医家对“酒客病”有不同理解：有的认为是酒客患太阳中风，既内蕴湿热，又外感风邪；有的认为酒客病乃太阳中风之类证，即过度嗜酒，湿热内蕴，导致营卫气血失去和调，而见头痛、身热、汗出、恶心、呕吐等症，类似外感而实非外感。二者说法虽异，但对内蕴湿热的病机认识以及不适用桂枝汤治疗的认识则是一致的，可以互参。
喘家①作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。（18）
桂枝加厚朴、杏子汤方
桂枝三两（去皮）、甘草二两（炙）、生姜三两（切）、芍药三两、大枣十二枚（擘）、厚朴二两（炙，去皮）、杏仁五十枚（去皮尖）。
上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。
【注解】
①喘家：素有喘疾的人。
【解读】
平素患有喘息宿疾者，每多正气不足，尤其肺卫气虚，较易感受外邪，感邪后又时常引发宿疾，或导致咳喘加重。“作”有乃引发、发作之意，寓示外感风寒引发宿疾，症见头痛、发热、汗出、恶风、脉浮缓、气逆而喘，治宜解肌祛风，兼以降气定喘。
用桂枝汤加厚朴、杏子，即可表里兼顾。待表解气降之后，再图根治素喘之疾。
本条句读有别，关键在“作”字上。一为“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”。一为“喘家，作桂枝汤加厚朴杏子佳”。第一种是“发作”意，指喘家由外感风寒而诱发。第二种是“制作”意，指给予桂枝汤方药。喘家本为宿疾，若不因外感诱发，则无须使用桂枝汤，宜用厚朴、杏仁等平喘之类的药物治疗。论中所有方药前均无“作”字，此处若以“制作”意理解，则似显累赘。所以，正确的句读应是“喘家作”。
诚然，因外感而发生的咳喘还有其他证型，如麻黄汤证、小青龙汤证、麻黄杏仁甘草石膏汤证等都可见有咳喘，故仍需辨证论治。此处权衡素有喘证的病人，又患新感，多见发热、汗出、恶风、脉浮缓的表虚之证兼咳喘，用桂枝汤调和营卫、解肌发汗，加厚朴、杏仁以化痰止咳、下气平喘，是为较好的选择，故用一个“佳”字评论。
凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。①（19）
【注解】
①凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也：这句话的意思是身体内有热毒内痈的人要慎用桂枝汤。
【解读】
凡宿有热毒内痈之人，忌服桂校汤等辛温之药，若服之则毒热更盛，往往引起坏病。若不慎用，热极则伤阳络。经络是气血运行的通道，伤则引起吐血之忧。今重申服桂枝汤吐脓血者宿疾是也。
如肪痈、胃痈等痈脓之证，在外也可表现为发热、恶寒、汗出等类似太阳中风证侯，段药当审证求因，切不可错投桂枝汤，以防病情恶化，热毒腐血成脓，内痈破溃而吐脓血。
太阳病，发汗，遂漏不止①，其人恶风，小便难②，四肢微急③，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20）
桂枝加附子汤方
桂枝三两（去皮）芍药三两、甘草三两（炙）、生姜三两（切）、大枣十二枚（擘）、附子一枚（炮，去皮，破八片）。
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加附子，将息如前法。
【注解】
①遂漏不止：于是就不间断地出汗。遂，因而，于是。漏，渗泄不止。柯韵伯说：“阳气无所止息，汗出不止矣。”②小便难：小便量少而不通畅。
③四肢微急：四肢屈伸运动受到限制，有轻微的不能自如现象。微，轻微；急，拘急，屈伸运动不能自如。
【解读】
太阳病应当发汗解表，但总宜“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。遍身漐漐微似有汗，可使邪随汗解，脉静身和而愈。若发汗太过，或汗不如法，则易伤阳气。证之临床：有太阳中风表虚误用麻黄汤者，有过量饮服桂枝汤而汗出太多者，有素体阳虚而妄行汗法者，有病轻药重而汗之太过者。“阳加于阴谓之汗”汗出越多，卫阳越虚，肌腠不能固密，营阴随之外泄，伤阳损液，变证易生。
“恶风”原见于太阳中风表虚证，今复提出，表明恶风寒的程度较前为甚，乃过汗伤阳，表阳虚弱，腠理疏松，不耐风邪之故。“小便难”是为过汗伤阳损阴，膀胱津液亏少。阳失温煦，阴失濡养，则四肢微急，难以屈伸。
此属表证未解亦兼阳虚汗漏。虽是阴阳俱伤，但其病理之根本机转是在阳虚，津伤乃是阳虚漏汗的结果。若卫阳复则表气固，汗即能止，汗止则阴液不再外泄，适量饮水，津液即可自动恢复，故用桂枝汤加附子调和营卫，复阳敛液。炮附子有温经复阳、固表止汗的作用。
太阳病，下之后，脉促①胸满者，桂枝去芍药汤主之。（21）
桂枝去芍药汤方
桂枝三两（去皮）、甘草二两（炙）、生姜三两（切）、大枣十二枚（擘）。
上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，将息如前法。
【注解】
①脉促：脉象较快而有力。钱天来说：“脉促者，非脉来数时一止，复来之促也，即急促亦可谓之促也。”
【解读】
太阳病误下，极易伤阳损阴。“胸满”即是下药伤正，胸阳不振，表邪内陷，郁而难伸所致。“脉促”则是正气被下药所激而引起的反应，人体阳气尚能抗邪，正气能与病邪相争，说明病机向上，正气趋表，故仍主表未解。既然表证未解。又兼胸阳不振，故仍用桂枝汤加减治疗。
芍药酸苦阴柔收敛，用之碍邪，易加重胸满，故去而不用。本方解表而不留邪，通阳无碍解表，可谓通阳解表之剂。太阳病误下后，表邪内陷，见脉促胸满而表证未解者，用之颇为适宜。
若微寒①者，桂枝去芍药加附子汤主之。桂枝三两，去皮甘草二两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘附子一枚，炮，去皮，破八片上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药加附子，将息如前法。（22）
【注解】
①微寒：稍微恶寒。也有认为是脉微而恶寒。
【解读】
承上条所述之证的基础上，又见微恶寒，是误下后胸阳不振，又兼阳气不足而致。此为阳虚恶寒之象。故在桂枝去芍药汤温振胸阳的基础上，再加附子，以温经复阳。若误下后，症见脉微而恶寒，则阳伤较甚，附子当重用，或径用四逆汤，方近仲景之意。
太阳病，得之八九日，如疟状①，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可②，一日二三度发。脉微缓③者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚④，不可更发汗更下更吐也；面色反有热色⑤者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。（23）
桂枝麻黄各半汤方
桂枝一两十六铢（去皮），芍药、生姜（切）、甘草（炙）、麻黄（去节）各一两，大枣四枚（擘），杏仁二十四枚（汤浸，去皮尖及两仁者）
上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。本云桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服，将息如上法。
臣亿等谨按：桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。今以算法约之，二汤各取三分之一，即得桂枝一两十六铢，芍药、生姜、甘草各一两，大枣四枚，杏仁二十三个另三分枚之一，收之得二十四个，合方。详此方乃三分之一，非各半也，宜云合半汤。
【注解】
①疟状：发热恶寒呈阵发性，发无定时，好像疟疾的样子。
②清便欲自可：大小便尚属正常。清同圊。
③脉微缓：脉象已不浮紧，有渐趋于和缓之态。
④阴阳俱虚：表里皆虚。这里的阴阳指表里言。
⑤热色：发热时脸色潮红。
【解读】
太阳病日久不愈，病人发热恶寒，热多寒少，一日发作二三次，有点像疟疾的表现。这反映表邪不重，太阳抗邪之力占优势。“其人不呕”说明胃气和，饮食佳，邪气未入少阳；“清便欲自可”，指大小便基本正常，表明里气尚和，邪气未入阳明。
上述病情，可能发生的转归有3种：
一是病人脉见稍微和缓之象，这就反映邪气已经渐退，而阳气也已渐复，表里气趋向平和，是病情好转之兆，可不药而愈。
二是病人见“脉微而恶寒”，是太、少阳气俱虚，表、里阳气皆衰。“脉微”是少阴阳虚之象，与“恶寒”并见，表明少阴与太阳的阳气均虚衰，表邪有内传少阴之势，故云“阴阳俱虚”。表里阳虚，表邪尚在，治当温阳固本为急，可选用四逆汤之类的方药，切不可再用汗、吐、下等错误治法，以免更加伤阳损液。
三是病人见面色稍微发红、身痒等症，为太阳小邪不解、阳气郁遏不伸所致。
阳气郁遏不得宣泄，小邪稽留于皮肤不解，故见面红、身痒症状。这是因为没有及时发一点小汗的缘故，当用小发汗的方法，宜桂枝麻黄各半汤。
本症无汗，也未经发汗，小邪拂郁不解，则非单独使用桂枝汤所能解除。身痒但不疼痛，也无严重的恶风寒表现，使用麻黄汤则太过。只有二方合用，少量煎服，方切合病情。