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六、治疗原则
NS是肾内科的常见疾患，常用以肾上腺皮质激素为主的综合治疗。原则为控制水肿，维持水电解质平衡，预防和控制感染及并发症。合理使用肾上腺皮质激素，对复发性肾病或对激素耐药者应配合使用细胞毒类药物、免疫抑制药，治疗不仅以消除尿蛋白为目的，同时还应重视肾功能的保护。
1.病因治疗
有继发性病因者应积极治疗原发病。对基础疾病采取积极有效的治疗：包括进行积极有效的抗肝炎病毒治疗；手术或化疗治疗肿瘤；停用相关药物；治疗感染性疾病；有效控制自身免疫性疾病等。
2.一般对症处理 （1）休息与活动：
NS发生时应以卧床休息为主，在一般情况好转后。水肿基本消退后可适度起床活动，以防肢体血管血栓形成。病情基本缓解后可逐步增加活动，缓解病情半年无复发者可考虑增加室内轻工作，尽量避免各种感染。
（2）饮食：
宜进清淡、易消化食物，应低盐（＜3g/d）饮食，禁用腌制食品，少用味精及食碱。应给予较高的优质蛋白摄入，每天0.8～1.0g/kg。能量供给每天以30～35kcal/kg (1kcal=4.184kJ)体重为宜。严重高脂血症患者应当限制脂类的摄入量，采用少油低胆固醇饮食。同时注意补充铜、铁、锌等微量元素，在激素应用过程中，适当补充维生素及钙剂。
3.利尿消肿治疗
对NS患者利尿治疗的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症。
以噻嗪类（如氢氯噻嗪）加保钾利尿剂（如氨苯蝶啶、螺内酯）并用效果好；效果不佳时，改用渗透性利尿剂（如低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉），静滴白蛋白提高血浆胶体渗透压，并用襻利尿剂（如呋塞米）。
对严重顽固性水肿患者，上述治疗无效者可试用短期血液超滤治疗，可迅速脱水，严重腹水患者还可考虑在严格无菌操作条件下放去腹水，体外浓缩后自身静脉回输。
4.抑制免疫与炎症反应治疗 （1）糖皮质激素（简称激素）：
原发性NS最基本的治疗药物是糖皮质激素。激素通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥利尿、消除尿蛋白的疗效。使用原则是：起始足量；缓慢减药；长期维持。
临床上根据患者对糖皮质激素的治疗反应，分为“激素敏感型”（用药8周内NS缓解）、“激素依赖型”（激素治疗有效，激素减量或停药2周内复发）和“激素抵抗型”[足量泼尼松1mg/（kg·d）或甲泼尼龙0.8mg/（kg·d），8～12周无效]三类，各自的进一步治疗措施有所区别。大剂量激素冲击疗法可迅速、完全地抑制一些酶的活性，并使激素特异性受体达到饱和，在短时间内发挥激素抗炎的最大效应；另一方面大剂量激素的免疫抑制及利尿效应也均较常规剂量更为明显。因而，大剂量激素冲击疗法可用来治疗对常规激素无效的难治性NS，可使部分患者得以缓解。
长期应用激素的患者易出现药物性糖尿、感染、骨质疏松等不良反应，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，须加强监测，及时处理。
（2）细胞毒药物：
激素治疗无效，或激素依赖型或反复发作型，因不能耐受激素的副作用而难以继续用药的NS可以试用细胞毒药物治疗。由于此类药物多有性腺毒性、降低人体抵抗力及诱发肿瘤的危险，因此，在用药指征及疗程上应慎重掌握。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。目前临床上常用的此类药物有环磷酰胺（CTX）、氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、长春新碱及塞替派等。
（3）免疫抑制剂：
对激素有依赖或激素抵抗，或不适宜激素治疗的患者可考虑在激素基础上加用或单用免疫抑制剂治疗。能增加NS的缓解率、降低复发率、减少激素等药物的副作用。但仍需密切观察其副作用如骨髓抑制及消化道反应等，用药前应慎重权衡利弊。临床常用的有环孢素（CsA）、吗替麦考酚酯（MMF）、他克莫司（FK506，普乐可复）等。具体剂量、疗程因个体而异。
应用激素、细胞毒药物及其他新型免疫抑制药治疗NS可有多种方案，原则是增强疗效的同时，最大限度地减少副作用。临床上应结合患者肾小球病理类型、年龄、肾功能和有否相对禁忌证等情况不同而区别对待，制定个体化治疗方案。
5.降低尿蛋白治疗
持续性大量蛋白尿可导致肾小球高滤过、促进肾小球硬化，加重肾小管-间质损伤，进而影响肾小球病的预后。已经证实减少尿蛋白可以有效缓解肾功能恶化。已经证实血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，减少尿蛋白。但在NS严重水肿时，存在血流量相对不足时，使用ACEI或ARB易引起肾前性急性肾衰，因此应避免使用。在NS部分缓解或稳定后开始应用，根据病情剂量可翻倍，降低尿蛋白。
6.并发症治疗 （1）降脂治疗：
由于NS常合并高脂血症，增加血浆黏度和红细胞变性，机体处于高凝状态。临床上根据血脂的异常情况选择降脂药物。应用降脂药物时要注意其肝毒性和横纹肌溶解的副作用，使用过程中注意监测肝功能和肌酸肌酶，避免两类降脂药物同时使用，注意药物相互作用。
（2）抗凝和抗血小板黏附治疗：
NS患者由于低蛋白血症、凝血因子改变和激素应用，常处于高凝状态，血栓栓塞并发症发生率较高，以肾静脉血栓形成和下肢深静脉栓塞常见。当血浆蛋白低于20g/L时，提示存在高凝状态，建议常规开始预防性抗凝治疗。常用的药物有普通肝素和低分子量肝素、双香豆素、抗血小板黏附药如阿司匹林、磷酸二酯酶抑制药如双嘧达莫等。
（3）抗感染治疗：
一般情况下，在激素治疗时无需应用抗生素预防感染，因使用抗生素易诱发真菌二重感染。但应用糖皮质激素易诱发感染，一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗。严重感染难控制时，可考虑减少或停用激素。
7.中医药治疗
单纯中医、中药治疗NS疗效出现较缓慢，一般主张与激素及细胞毒药物联合应用。
（1）辨证施治：
NS患者多被辨证为脾肾两虚，可给予健脾补肾利水的方剂（如真武汤）治疗。
（2）拮抗激素及细胞毒药物副作用：
久用大剂量激素常出现阴虚内热或湿热，给予滋阴降火或清热祛湿的方剂，可减轻激素副作用；激素减量过程中辅以中药温补脾肾方剂，常可减少病情反跳、巩固疗效；应用细胞毒药物时配合补益脾肾及调理脾胃的中药，可减轻骨髓抑制及胃肠反应的副作用。
（3）雷公藤总苷：
10～20mg，每日3次口服，有降低尿蛋白作用，可配合激素应用。国内研究显示该药具有抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾小球滤过膜通透性。主要副作用为性腺抑制、肝功能损害及外周血白细胞减少等，及时停药后可恢复。本药毒副作用较大，甚至可引起急性肾衰竭，用时要小心监护。
（崔学艳 甄晓慧）