第三章　临证经验

桂枝龙骨牡蛎汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，仲景曰：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚、芤、迟，为清谷亡血失精，脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。”该方实为桂枝汤加龙骨、牡蛎而成，虽有桂枝，非治伤寒，此治虚劳也，乃仲景心法。方中桂枝温阳气、助气化、通营血，芍药味酸性寒，调营和血、养肝敛阴，桂芍合用，温阳和阴；生姜、大枣助桂芍以和营卫、调气血，甘草调药和中，助芍药化阴养营。桂枝汤外可解肌调营卫，内则补虚和阴阳，加龙骨、牡蛎重镇固涩，又可潜阳入阴，使阴精下固，虚阳不能上浮，如是则阴阳相济，心肾交通，诸证可解。正如清代医家徐彬在《金匮要略论注·血痹虚劳病脉证并治第六》所说：“桂枝、芍药，通阳固阴；甘草、姜、枣，和中、上焦之营卫，使阳能生阴，而以安肾宁心之龙骨、牡蛎为辅阴之主。”

夫阴阳二者，既相互对立，又相互维系，阴充于内，阳守于外，以保持“阴平阳秘”之状态。本方有调和阴阳、潜阳固涩之功效，广泛应用于临床各科，而在儿科疾病的治疗方面也多有应用。余在多年的临床实践中对本方的应用有所心得，针对儿科的疑难杂症多有应验，如反复呼吸道感染、遗尿、汗证、哮喘等，疗效确切。

临证中发现绝大多数反复呼吸道感染患儿除反复发生呼吸道感染外，平素常伴有面黄少华，形体较瘦或形胖而肌肉松软，多汗且动则尤甚，汗出而抚之不温。辨其病机当属肺脾气虚、营卫不和。营属阴而卫属阳，营卫之气由脾胃运化的水谷精气所化生，卫气可护卫肌表，防御外邪入侵，正常情况下营行脉中，卫在脉外，营卫协调而维持正常的腠理开阖。《素问·阴阳应象大论》说：“阴在内，阳守之；阳在外，阴之使也。”阐明了卫阳和营阴的关系，若是卫阳不足失于固护，则营阴不能内敛而外泄，是为反复呼吸道感染多汗而肢体不温的机制。肺和皮毛相合，主气属卫，可宣发卫气，输精于皮毛，肺的功能正常，则抵御外邪的能力也较强。小儿脏腑娇嫩，阴阳二气均较稚弱，肺气不足，卫表不固，御邪能力低下，则可出现易感多汗。小儿卫外功能不固，外邪从口鼻皮毛侵入而首先犯肺，所以本病的直接病变脏腑在肺，但与脾有密切的关系。脾与肺为母子关系，且脾为后天气血生化之源，一旦脾虚，则气血生化乏源，不能散精于肺，从而影响肺的卫外功能。同时脾胃气虚亦可致营虚卫弱，反复外感。故反复呼吸道感染患儿常伴多汗不温，面黄形瘦，肌肉松软。

机体抗病力不足，其病机以正气亏虚为主，只是感邪后发病时暂时以邪盛为主，故反复呼吸道感染患儿一旦寒温不当，调护不周，各种致病因素便可乘虚而入，导致呼吸道感染发生。因此，本病平时治疗的重点是加强患儿的抗病能力，使正气存内、邪不可干。针对常见反复呼吸道感染患儿以营卫不和、肺表不固为主的病机特点，提出调和营卫、补肺固表兼施的治法。余常用桂枝龙骨牡蛎汤合玉屏风散加味治疗，予桂枝汤温卫阳敛营阴调和营卫，龙骨、牡蛎固表敛汗；玉屏风散补肺益气固表，再随证加味。临证习用药物剂量为桂枝3g，白芍10g，炙甘草3g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，黄芪15g，白术10g，防风5g。若汗多加浮小麦、五味子固表止汗；痰多加法半夏、陈皮燥湿化痰；纳少厌食加炒谷芽、焦山楂开胃消食；便溏者加苍术、薏苡仁健脾化湿；兼见便秘加瓜蒌子、莱菔子导滞通腑；咽红扁桃体肿大未消加土牛膝、玄参、浙贝母利咽化痰消肿。

哮喘发病常与肺、脾、肾三脏功能不足密切相关，笔者认为内伏风痰是小儿哮喘发作的夙因。因此发作期宜攻邪救急治标，而其发作最常见的诱因便是呼吸道感染，缓解期治疗要领便在于调和阴阳、固护肺表，才能减少、控制哮喘反复发作。

哮喘缓解期以正虚为主，由于患儿素体肺脾肾三脏不足，先天禀赋伏风内潜，加之屡发之后，肺气耗散，寒痰伤及脾肾之阳，痰热消灼肺肾之阴，则由实转虚，体禀伏风与痰饮留伏，形成哮喘反复发作的夙因。故哮喘缓解期表现为肺、脾、肾三脏气阴阳虚损之象，而以卫阳、肾阳、脾阳不足，无以外护肌腠、内温五脏为要，以致痰饮难化、外风易侵。

我们从“治未病，寓治于防”出发，结合哮喘患儿的体质特点和缓解期证候特点，提出以补益肺脾、益气温阳、消风化饮以固本作为儿童哮喘缓解期的主要治则。肺气充则正气得固，邪不可干；脾运健则夙痰得化，新痰毋生；肾阳盛则三焦温煦，内饮可消；卫阳实则腠理固密，外风难犯。补气温阳是儿童哮喘得以长期控制的关键。哮喘缓解期患儿貌似无恙，但此时正虚风痰内伏，这与现代西医对哮喘缓解期仍存在气道的慢性炎症和气道的高反应性状态的认识相一致。所以，争取体质的根本改善，截断外感途径，是阻断哮喘发作的重要环节。故强调补肺益气，温卫和营，消风化饮，使伏风痰饮得以蠲除消散，外邪难以乘虚而入，以达到固本防哮，预防哮喘发作的目的。其治疗重点在于补肺固表，而实现之途径则为补肺气、温卫阳、固肌腠。

临床常以桂枝龙骨牡蛎汤、玉屏风散、六君子汤、右归丸等为主组方并随症加减。其中以桂枝龙骨牡蛎汤温卫护表、和营敛阴，玉屏风散补益肺脾、益气固表，六君子汤益气健脾、燥湿化痰，右归丸温壮元阳、散寒固本为基本方。桂枝龙骨牡蛎汤方的主证为形寒恶风，多汗肢凉，易感风邪而引发哮喘。汗多者可加碧桃干、浮小麦固表止汗；鼻痒、喷嚏者加辛夷、五味子、蝉蜕祛风通窍；咳嗽时作者可加桑白皮、炙百部、炙冬花宣肺止咳；痰多者加胆南星、天竺黄、广地龙祛风化痰；纳少厌食者加炒谷芽、焦山楂、焦六神曲开胃消食；便溏者加苍术、薏苡仁健脾化湿；皮损瘙痒者加蒺藜、乌梢蛇、白鲜皮祛风止痒。若肺肾气虚动则喘息可加人参、蛤蚧、冬虫夏草补益肺肾纳气平喘；肾阳虚衰者加附子、肉桂、鹿角片温补肾阳；阴虚明显加枸杞子、山茱萸、麦冬滋养肺肾。

小儿汗证者体虚多汗，常见体型虽丰却肌肉松软，少见风日，抵御外邪的能力不足。汗出过多为营阴不藏，卫阳不固，故可以用桂枝龙骨牡蛎汤调和营卫，护表摄阴。《小儿卫生总微论方·汗论》曰：“小儿有遍身营汗出者，营卫虚也。”并指出：“营卫相随，通行经络，以营周于身，环流不息，营阴有阻，虚则津液泄越，卫虚则不能固密，故喜汗出遍身。”小儿肺脾气虚，营卫不和，阴阳失调，可见汗多，白天静而汗出，动则多汗，夜间入睡后汗多，胃纳差，精神不佳，面色少华。

针对本证证候特点，常用桂枝龙骨牡蛎汤合玉屏风散加减。方以桂枝汤调和营卫，煅龙骨、煅牡蛎固表敛汗，玉屏风散补肺固表。汗多者加碧桃干、穤稻根固表止汗；疲乏纳差加太子参、茯苓、陈皮、焦六神曲健脾助运；久咳不止者加百部、炙款冬花宣肺止咳。诸药合用，卫阳充，则肌腠密，经脉温通，外邪难侵；营内守，则阴津固，汗液少泄，血液归经。阴阳燮理，营卫和调，自然体壮汗减而少病。临证习用药物剂量为桂枝4g，白芍10g，炙甘草5g，炙黄芪15g，白术10g，防风5g，煅龙骨20g（先煎），煅牡蛎20g（先煎），碧桃干10g，茯苓10g。

小儿遗尿指小儿睡眠中小便自遗，醒后方觉的病症。世界卫生组织提出的诊断标准是：“5岁以上小儿每周至少有2次不能从睡眠中醒来而反复发生无意识排尿行为，症状至少持续3个月。”我们在《中医儿科常见病诊疗指南》中增加了“3岁到5岁的小儿若出现夜间无意识排尿行为，每周至少有5次症状，持续至少3个月，也可诊断为小儿遗尿症。”据统计，一般至4岁时仅20%有遗尿，10岁时5%有遗尿，有少数患者遗尿症状持续到成年期。本病多因先天不足，或病后失养，而脾肾气虚、元阳不足。正如《诸病源候论·小便病诸候》中所说：“遗尿者，此由膀胱有冷，不能约于水故也。”小儿为稚阳之体，从临床表现看，本病与脾、肾功能失调有关，以阳不制阴，水道失约为主，治疗以调和营卫、温阳固涩为主，故确定治法一为调和营卫、健脾温肾开源治其本，二为缩尿止遗以固脬治其标。

临床常用桂枝龙骨牡蛎汤合缩泉丸加减。桂枝龙骨牡蛎汤调和营卫、收敛固涩，配缩泉丸温暖脾肾、固摄膀胱。正常睡眠有赖阴阳之相交，营卫之循环运行。而肾阳主气化，司开阖，能藏能泄；膀胱为州都之官，主气化出溺，遗尿而有深睡不易觉醒者，其本在肾，其标在膀胱。以桂枝龙骨牡蛎汤取其扶阳护阴，以温下元之虚寒，潜阳涩纳，而助膀胱之束约，使阴平阳秘，各守其宅，则营卫得以调和而收效。而缩泉丸中益智仁温补脾肾，固精气，缩小便；乌药调气散寒，除膀胱肾间冷气，止小便频数；山药健脾补肾，固涩精气。三药合用，温肾祛寒，使下焦得温而寒去，则膀胱之气复常，约束有权。临证习用药物剂量为桂枝5g，白芍10g，炙甘草5g，煅龙骨15g（先煎），煅牡蛎15g（先煎），煨益智仁10g，乌药3g，怀山药10g，桑螵蛸10g。若形体消瘦、面色少华、神疲乏力加炙黄芪、党参、茯苓以益气生阳；下元虚寒、遗尿次多、畏寒肢冷加制附子、菟丝子、巴戟天以补肾温阳。

本病以功能性居多，在中药治疗的同时，家长要多与患儿沟通，注意改变不良习惯，晚间不过于娱乐紧张，晚餐后不进热水、饮料。在整个疗程中，要树立信心，多劝慰、鼓励，少斥责、惩罚，减轻心理负担，并加强生活调理，再加上药物治疗，这是治疗成功的关键。