病例2　间断发热11个月，真相何以姗姗来迟

男性，56岁，黑龙江省哈尔滨市人。

主诉：间断发热11个月余。

现病史：患者于11个月余前（2015年6月）无明显诱因出现持续午后及夜间发热，伴夜间盗汗，伴有全身不适，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无鼻塞、流涕、咽痛，无头晕及头痛，未予重视。后反复发热，测体温最高38℃，就诊于乌兹别克斯坦共和国私人诊所，诊断为“胆囊炎，肺感染”，对症治疗，无好转。

10个月余前（2015年6月26日—7月10日）于新疆维吾尔自治区某三甲医院住院期间检查：①血常规：WBC 5.70×10 ⁹～5.77×10 ⁹/L，MON% 25.6%～26.7%↑，Hb 112～111g/L↓；②生化系列：LDH 1 755.5～1 679.1U/L↑（参考值：15～240U/L）；③CRP：38.7mg/L↑；④ESR：67mm/h↑；⑤PCT：0.22～0.44ng/ml；⑥尿、便常规：无明显异常；⑦乙肝+丙肝：阴性；⑧梅毒+HIV：阴性；⑨甲状腺系列：正常；⑩呼吸道相关病原体：阴性； 结核T-SPOT.TB：阴性； TORCH-IgM：阴性； 巨细胞病毒IgG、单纯疱疹病毒IgG：阳性； EBV-DNA：阴性； 抗核抗体系列、自身抗体系列、抗中性粒细胞抗体：阴性； ASO：正常； 类风湿因子（rheumatoid factor，RF）：阴性； 肿瘤标志物（PSA、SCC、CA19-9、CA21-1、AFP、CEA）：阴性； 肺CT：右肺中叶少许条索影； 腹部超声：脾大； 浅表淋巴结超声：双侧颈部、腋窝、腹股沟多发淋巴结肿大（考虑反应性增生）； 骨穿涂片：中性中幼粒细胞比例偏高； 骨髓培养：阴性。考虑“肺部感染，肺结核待排”，给予莫西沙星治疗5日，体温未下降。

9个月前（2015年7月22日—8月6日）至黑龙江省哈尔滨市某三甲医院住院治疗，期间检查：①血常规：LYM% 45.6%～41.9%↑，Hb 104～118g/L↓，LDH 241U/L↑；②血清铁蛋白：1 046.6ng/ml↑；③血β ₂微球蛋白：2.67mg/L↑；④骨穿涂片：增生性骨髓象，其中可见少量幼淋巴细胞及异型淋巴细胞，少部分成熟淋巴细胞可见伪足，少部分晚幼红细胞可见巨幼样变；⑤尿、便常规：无明显异常；⑥CRP＜3.28mg/L；⑦肝炎系列：阴性；⑧梅毒+HIV：阴性；⑨ASO：85.9U/ml，阴性；⑩免疫球蛋白定量：IgG、IgA正常，IgM 0.34g/L； 抗核抗体系列、补体：正常； RF：阴性； 抗环瓜酸肽抗体：阴性； 血、尿免疫蛋白电泳：阴性； 尿β ₂微球蛋白：正常； Coombs试验：阴性； 胃镜：浅表性胃炎、胃息肉； 肠镜：结肠直肠黏膜未见异常。考虑感染性发热可能性大，未予药物治疗，体温自行降至正常。

4个月前（2016年1月）无明显诱因出现发热，下午至夜间发热为著，体温最高达39.5℃，伴有肌肉酸痛、全身乏力，偶伴双侧膝关节发凉，无畏寒、寒战，无盗汗、消瘦，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无胸痛、心悸、胸闷，无关节肿痛及皮疹。口服阿莫西林10天，无好转。于乌兹别克斯坦共和国私人诊所诊断为“成人Still病，反应性关节炎”，肌注药物（具体不详）2次，无好转。

2个月前（2016年3月4—23日）北京市某医院风湿免疫科住院治疗，检查：①血常规：WBC 5.08×10 ⁹～7.80×10 ⁹/L，MON% 26.7%～29.4% ↑，Hb 73～87g/L↓，PLT 60×10 ⁹～153×10 ⁹/L；②CRP：8.99mg/dl↑；③ESR：64mm/h↑；④生化系列：ALB 28g/L↓，LDH 1 401U/L↑，铁蛋白1 722.1ng/ml↑；⑤IgE：207U/ml↑（参考值：0～150U/ml）；⑥血清β ₂微球蛋白：5.04mg/L↑（参考值：0.7～1.8mg/L）；⑦腹部超声：脾大；⑧尿常规：正常；⑨尿β ₂微球蛋白正常、尿α ₁微球蛋白7.83mg/dl↑，κ/λ链均升高，比值正常；⑩凝血项：PTA 66%，DD 220ng/ml（参考值：＜255ng/ml）； PCT：0.36ng/ml； G和GM试验：阴性； ASO：阴性； 梅毒+HIV：阴性； 乙肝+丙肝：阴性。 呼吸道病原谱：阴性； CMV、EBV-DNA：阴性； T-SPOT.TB：阴性； 虎红平板凝集试验阴性，莱姆病抗体、钩端螺旋体抗体以及囊虫、旋毛虫、杜氏利曼原虫IgG抗体阴性，弓形虫IgM抗体阴性； 自身免疫性抗体系列：阴性； 血培养：阴性； 心脏彩超：左室舒张功能减低； 心电图：窦性心动过速； 超声心动图检查：左室舒张功能减低； 肺CT：两肺少许索条影； PET-CT：未发现肿瘤，提示脾脏体积增大，双侧腋窝、双侧腹股沟多发淋巴结，代谢活性均未见明显异常，多系良性。请血液科会诊：考虑淋巴瘤不除外，完善骨穿。骨髓涂片：增生性贫血。骨髓流式：成熟淋巴细胞比例不高，0.07%（占有核细胞）可疑为异常。表型成熟B细胞。因比例极低，结果仅供参考。骨髓IGH、IGK、IGL、TCRB、TCRD、TCRG克隆性重排均为阴性。

1个月余前（3月12日）开始出现言语不清，MRI检查（3月14日）提示颅内多发异常信号灶。脑电图提示中度异常脑电图。患者逐渐出现认知功能障碍和左侧肢体障碍。腰穿检查结果示，脑脊液常规正常；脑脊液生化项目中，葡萄糖3.4mmol/L，蛋白定量测定543mg/L↑（参考值：150～450mg/L），氯119mmol/L↓（参考值：120～132mmol/L）。抗酸杆菌阴性。脑脊液査隐球菌、革兰阳性球菌、革兰阴性球菌、革兰阳性杆菌、革兰阴性杆菌、真菌孢子、真菌菌丝均为阴性。脑脊液病理可见少量淋巴细胞及单核细胞，未见明确癌细胞。血新型隐球菌抗原阴性，血及脑脊液NMDA-R抗体、CASPR2-Ab、AMPA1-R-Ab、AMPA2-R-Ab、GABAB-R-Ab阴性。脑脊液免疫球蛋白G为73.6mg/L，脑脊液IgG寡克隆区带阳性，血清IgG寡克隆区带弱阳性；脑脊液TORCH-IgG抗体阴性。

3月18日全院会诊，诊断为：感染性发热可能、颅内脱髓鞘疾病可能。给予头孢曲松钠2g qd（3月18—20日），利奈唑胺注射液1 200mg qd（3月21—22日）。3月21日复查骨穿，骨髓涂片：增生性贫血。3月22日头部增强磁共振检查示颅内多发异常信号，较前增多，考虑炎性病变可能。患者出现尿潴留，转至神经内科治疗（2016年3月23日—4月29日）。复查腰穿，测初压120mmH ₂O，脑脊液清晰透明，脑脊液Pandy实验阴性，脑脊液中白细胞3/mm ³，单个核细胞66.7%，多个核细胞33.3%，蛋白定量测定492mg/L↑（150～450mg/L），Glu 4.8mmol/L↑，CL正常；布鲁氏菌、李斯特菌、莱姆疏螺旋体培养为阴性；脑脊液中诺卡菌、放线菌培养阴性，新型隐球菌抗原阴性，结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌复合群DNA阴性，脑脊液细菌培养阴性；TORCH-IgM、IgG阴性；疱疹病毒DNA阴性。3月30日北京多家医院感染科、风湿免疫科、神经内科会诊诊断为：①发热原因不明，感染性疾病可能；②颅内多发病变性质待查，炎性病变可能，感染性疾病不除外。处置意见：给予抗细菌及病毒治疗，并应用甲泼尼龙500mg冲击治疗4天后逐渐减量。4月1日应用激素后患者体温逐渐恢复正常；一般状态、意识障碍、肢体障碍及认知功能逐渐好转；复查头部磁共振（2016年4月26日）示脑内多发异常信号灶，范围较前明显减少。考虑免疫介导性脑炎可能性大，给予激素逐渐减量至醋酸泼尼松20mg qd（图2-1）。停用激素时血常规：Hb 93g/L，PLT 191×10 ⁹/L。

患者于20天前（5月3日）开始再次发热，最高体温达38.3℃，自行应用退热药物对症治疗，体温控制在37.0～38℃。半个月前出现认知功能下降、言语不清、躁动，于我院神经内科住院治疗（2016年5月8—22日）。检查示：血常规示MON% 11.4%～5.24%；CRP 63.1mg/L↑，ESR 75mm/h↑，LPS 116pg/ml↑；抗EB病毒早期抗原IgG抗体弱阳性；EBV-DNA＜500copies /ml；可溶性CD25 2 463U/L；复查腰穿，脑脊液中TP 570.92mg/L↑（参考值：150～450mg/L），Glu 4.03mmol/L↑（参考值：2.34～3.66mmol/L），CL 118mmol/L↓（参考值：119～129mmol/L）；IgG 73.4mg/L↑（参考值：0～34mg/L），IgA 11.1mg/L↑（参考值：0～5mg/L），寡克隆条带阴性，未查到隐球菌，未分离出念珠菌及其他真菌。诊断为“成人Still病可能性大，噬血细胞综合征不除外”。给予激素冲击（500mg始），体温逐渐降至正常，意识障碍、肢体障碍有所好转。4天前患者自觉右侧腹股沟淋巴结可触及，近两日明显增大、增多，并伴有咳嗽，咳少量黄痰，于2016年5月3日收入感染科继续治疗。

既往史：20余年前因“右侧腹股沟疝”行手术治疗，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认药物过敏史，无传染病病史。

个人史：工作于中华人民共和国驻乌兹别克斯坦共和国大使馆，无疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史。吸烟史15年，20支/日，戒烟16年。无酗酒史。