【诊断及宫腔镜下图像分析】

（1）病史：有无既往肺结核病史或者结核接触史，有无午后低热，有无原发不孕等。

（2）体征：多数没有明显阳性体征；有些病人可能合并附件区包块，这些包块多数是结核性的；如果子宫内膜结核导致长期闭经者子宫体多数稍小。

（3）辅助检查：包括PPD试验、胸片、相关血液指标、盆腔X线平片或者CT检查、超声检查、子宫输卵管碘油造影等；但是确诊主要是子宫内膜的活检。宫腔镜指导下子宫内膜活检可提高诊断率。

（1）早期子宫内膜结核宫腔镜下容易漏诊和误诊，多数表现为子宫内膜面不光滑，糜烂样或者多发息肉样改变，如图6-1：病人39岁，闭经半年，雌孕激素试验均阴性（即都没有引起月经来潮），行宫腔镜检。

图6-1　早期宫内膜结核的宫腔镜图像

A.宫腔镜检查提示没有明显宫腔粘连；B.子宫内膜菲薄，仅见少量腺体，腺体开口很少；C.内膜面似呈溃疡状缺损，缺损处是灰白色；D.镜体进一步接近所见的内膜溃疡样改变，这种改变容易和子宫内膜增生过长混淆，但是子宫内膜结核者内膜腺体很少，内膜很薄，内膜血管没有明显增粗，这些特点可以鉴别；E.左侧输卵管口周围子宫内膜被结核侵蚀后所呈的灰白色改变，这个区域基本看不到子宫内膜腺体，左侧输卵管口也显示增大；F.左侧输卵管口周围的结核病变组织被摘除后的改变

需要强调的是，有时候子宫内膜结核早期时可能图像不明显，因此，活检非常重要（如视频6-1）。

（2）晚期子宫内膜结核往往表现为宫腔粘连和子宫内膜薄而腺体密度稀少，见图6-2，病人18岁时出现继发闭经，未治疗，20岁时因婚后原发不孕就诊行宫腔镜检。

图6-2　晚期宫内膜结核的宫腔镜图像

A.宫腔仅有下段部分腔隙，非常狭小，镜下看不到子宫内膜图像；B.宫腔镜下进一步分离粘连后可见宫腔前壁中段一个黑白色的不规则结节（箭头所指）；C.用勺型钳摘除结节送病理检查，这样的定位准备活检可以提高子宫内膜结核的诊断率；D.进一步向宫底方向分离后可见大量陈旧的干酪样病灶

有些病人没有明显的宫腔粘连，但是表现为输卵管口因为炎症瘢痕所致的变形和宫角部血管放射状分布和稍增粗；有时可见黄色的浅表的内膜结核病灶，见图6-3，病人30岁，因为原发不孕准备IVF-ET行宫腔镜检查而发现子宫内膜结核。

图6-3　宫内膜结核治疗前后宫角的宫腔镜图像

A.子宫内膜结核治疗前的宫腔镜图片，白色箭头所指是黄色浅表的内膜结核病灶，蓝色箭头所指是变形的右侧输卵管口；B.治疗后宫腔镜图片，可见原来结核所致的病变不明显，但是宫角处的血管仍然是放射状改变，但是较治疗前血管变细

需要提醒的是，有些晚期子宫内膜结核病人表现的是宫腔积脓，这时需要冲洗脓液后宫腔镜下定位活检子宫内膜送病理检查；另一些晚期的子宫内膜结核可能因为没有典型的病起月经来潮），行宫腔镜检。