第四节　流行性感冒

学习目标

流行性感冒（influenza）简称流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。流感病毒分为甲、乙、丙三型，通过飞沫传播，临床上有急起高热、乏力、全身肌肉酸痛和轻度呼吸道症状，病程短，有自限性，伴有慢性呼吸道疾病或心脏病患者易并发肺炎。流感病毒传染性强，特别是甲型流感病毒容易发生变异，往往造成暴发、流行或大流行。

流感病毒属正黏病毒科，是有包膜、单链负股的RNA病毒，病毒颗粒呈球形或细长形，直径为80～120nm。病毒外包膜除基质蛋白、双层类脂膜外，还有两型表面糖蛋白，分别为血凝素（hemagglutinin，H）和神经氨酸酶（neuramidinase，N），均具有亚型和变种的特异性和免疫原性。H促使病毒吸附到细胞上，故其抗体能中和病毒，免疫学上起主要作用；N作用点在于细胞释放病毒，故其抗体不能中和病毒，但能限制病毒释放，缩短感染过程。

流感病毒因其核蛋白抗原性可分为甲、乙、丙3型。根据H和N抗原性的差异，又将同型病毒分为若干亚型。流感病毒的最大特点是易于发生变异，最常见于甲型。有2种主要形式，相对变化小的称抗原漂移（antigenic drift），变化较大的为抗原转换（antigenic shift）。抗原转换为甲型流感病毒所特有，由于其变异较大，容易产生新的强毒株而引起大流行。

流感病毒不耐热，加热56℃ 30分钟、65℃ 5分钟或者100℃ 1分钟即可灭活；不耐酸和乙醚；对紫外线、甲醛、乙醇和常用消毒剂很敏感。在4℃可存活1月余，在真空干燥中或-20℃以下可以长期保存，在鸡胚及体外组织培养上生长良好，并可见明显细胞病变。

患者为主要传染源，其次是隐性感染者。动物亦可为中间宿主或贮存宿主。病人自发病后5日内均可从鼻涕、口涎、痰液等分泌物排出病毒，传染期约1周，以病初2～3日传染性最强。

主要通过空气飞沫传播，病毒存在于病人或隐性感染者的呼吸道分泌物中，通过说话、咳嗽或打喷嚏等方式散播至空气中，易感者吸入后即能感染。其次是通过病毒污染的茶具、食具、毛巾等间接传播，密切接触也是传播流感的途径之一。传播速度和广度与人口密度有关。

人群对流感病毒普遍易感，与年龄、性别、职业等都无关。病后有一定免疫力，不同型病毒之间无交叉免疫力，病毒变异后可反复发病。

流感病毒具有较强传染性，呼吸道飞沫传播的主要方式使其快速传播，极易引起流行和大流行。一般多发生于冬季。突然发病、发病率高、迅速蔓延、流行过程短但能多次反复。流行情况和人群密集程度有关，如在托儿所、学校、工厂、养老院等人群聚集的地方暴发，流行往往沿交通线传播。流感的特点是经常性的，不可预测的局部流行和罕见的全球大流行。在某些年份中流感的局部流行是由于抗原漂移导致不断有新的流感病毒株产生，同时部分人群缺少或根本无防护措施而造成的。甲型流感病毒容易发生变异，1889年以来已多次引起世界范围的大流行。

带有流感病毒颗粒的飞沫吸入呼吸道后，病毒的神经氨基酸酶破坏神经氨酸，使黏蛋白水解，糖蛋白受体暴露，糖蛋白受体乃与血凝素（含糖蛋白成分）结合，这是一种专一性吸附，具特异性。病毒穿入细胞时，其包膜丢失在细胞外，流感病毒RNA被转运到细胞核内，在病毒转录酶和细胞RNA多聚酶Ⅱ的参与下，病毒核蛋白与上皮细胞核蛋白结合，在核内组成RNA型的可溶性抗原，通过神经氨酸酶的作用，以芽生方式排出上皮细胞。此时神经氨酸酶可水解细胞表面的糖蛋白，释放N-乙酰神经氨酸，促使复制病毒由细胞释放播散感染到附近细胞，并使大量呼吸道纤毛上皮细胞受染，变性、坏死和脱落，产生炎症反应，临床上可出现发热、肌肉痛和白细胞减低等全身毒血症样反应，但不发生病毒血症。

单纯型流感的病理变化主要是呼吸道纤毛上皮细胞膜变性、坏死和脱落，起病4～5天后，基底细胞层开始增生，形成未分化的上皮细胞，2周后纤毛上皮细胞重新出现和修复。流感病毒肺炎型则有肺脏充血和水肿，切面呈暗红色，气管和支气管内有血性分泌物，黏膜下层有灶性出血、水肿和细胞浸润，肺泡腔内含有纤维蛋白和渗出液，呈现浆液性出血性支气管肺炎，应用荧光抗体技术可检出流感病毒。若合并金黄色葡萄球菌感染，则肺炎呈片状实变或有脓肿形成，易发生脓胸、气胸。如并发肺炎球菌感染，可呈大叶或小叶实变。继发链球菌、肺炎杆菌感染时，则多表现为间质性肺炎。

潜伏期为数小时至4天，一般为1～2天。流感发病严重程度与个体免疫状况有关，约50%的病人会发展成典型流感。流感典型症状以突然发热、头晕头痛、肌痛、全身症状重为特点，同时可伴有咽痛和咳嗽（通常是干咳）、鼻塞、流涕、胸痛、眼痛、畏光等症状。发热体温可达39℃～40℃，一般持续2～3天后渐退。一般是全身症状较重而呼吸道症状并不严重。

突起畏寒、发热，伴有全身酸痛、头痛、乏力及食欲下降，上呼吸道症状如流涕、鼻塞、咽痛和咳嗽等症状较轻。但热退后上述症状仍可持续数日。

主要发生在老年人，婴幼儿，有慢性心、肾、肺等疾病及用免疫抑制剂治疗者。表现为高热持续不退、咳嗽、咳痰、剧烈胸痛、气急、发绀及咯血等症状。体检双肺呼吸音低，满布湿啰音。白细胞计数下降，中性粒细胞减少。X线检查双肺呈散在絮状阴影。

中毒型表现为高热、休克及出现DIC等严重症候，病死率高，但临床上已少见。胃肠型表现为腹泻、呕吐等，不易与急性胃肠炎鉴别。

流感的肺外并发症较少见，主要有雷耶（Reye）综合征、中毒性休克、横纹肌溶解、心肌炎及心包炎。

白细胞总数减少，淋巴细胞相对增加，合并细菌性感染时，白细胞总数和中性粒细胞增多。

为确诊的主要依据，将急性期病人的鼻咽部、气管分泌物接种于鸡胚羊膜囊或尿囊液中，进行病毒分离。

应用血凝抑制试验、补体结合试验及酶联免疫吸附试验检测急性期和恢复期血清中的抗体，如有4倍以上增长，则为阳性。主要用于回顾性诊断和流行病学调查。

在流感流行期间诊断可根据：①接触史和集体发病史；②典型的症状和体征。散发病例则不易诊断，轻症患者与普通感冒极为相似，常难于区别。确诊依靠从病人分泌物中检出流感病毒抗原、血清抗体反应阳性或分离到病毒。

起病较缓慢，症状较轻，无明显中毒症状。血清学和免疫荧光等检验可明确诊断。

流脑早期症状往往类似流感，但流脑有明显的季节性，儿童多见。早期有剧烈头痛、脑膜刺激症状、瘀点、口唇疱疹等均可与流感相鉴别。脑脊液检查可明确诊断。

有一定的地区性，多发生于水稻收割期。患者以农民多见，表现为腓肠肌疼痛、压痛及腹股沟淋巴结肿大等。

支原体肺炎与原发性病毒性肺炎的X线表现相似，但前者的病情较轻，冷凝集试验和MG链球菌凝集试验可呈阳性。

流感患者应尽量卧床休息，多饮水。高热时予物理降温或解热镇痛剂，儿童应避免使用阿司匹林，以免诱发Reye综合征。防治继发细菌感染。

应在发病48小时内应用抗流感病毒药物：

流感的神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦和扎那米韦）：奥司他韦成人剂量每日150mg，儿童剂量3mg/（kg•d），分2次口服，疗程5天。美国疾病预防与控制中心（CDC）推荐，在有适应证时，可将奥司他韦用于<1岁的婴儿的流感治疗和预防，3mg/（kg•d），每天1次，疗程7天。

及时报告、隔离和治疗患者，凡遇以下情况，应疑有本病流行，及时上报疫情：①门诊上呼吸道感染患者连续三天持续增加，并有直线上升趋势；②连续出现临床典型流感病例；③有发热感冒患者2例以上的家庭连续增多。遇上述情况，应采取措施，早期就地隔离，采集急性期患者标本进行病毒分离和抗原检测，以早期确诊和早期治疗，减少传播，降低发病率，控制流行。在流行期间应减少大型集会和集体活动，接触者应戴口罩。

是目前人们预防流感最有效的措施。流感疫苗可分为减毒活疫苗和灭活疫苗两种，接种后在血清和分泌物中出现抗血凝素抗体和抗神经氨酸酶抗体或T细胞介导的细胞毒反应，前二者能阻止病毒入侵，后者可降低疾病的严重度和加速复原。减毒活疫苗经鼻喷入后使局部产生抗体，阻止病毒吸附，接种后半年至1年左右可预防同型流感的作用，发病率可降低50%～70%。灭活疫苗采用三价疫苗皮下注射法，在中、小流行中对重点人群使用。

奥司他韦于与流感患者密切接触后的流感预防时使用，推荐口服剂量为75mg，每日1次，疗程5～7d。因此，在流行期间，及早预防性用药很重要。也可试用中草药预防。

流行期间公共场所应加强通风，可用乳酸、漂白粉或其他消毒液消毒。

学习小结

复习参考题