6.芪葛方愈PTCA术后胸痛案

患某，男性，65岁，四川阆中人，初诊时间：2009年7月26日。

主诉：胸痛、心悸反复发作8年余，PTCA术后胸痛再发1年。

病史：患者诉2001年5月初某日下午，在伏案工作时突发左胸及胸骨后压榨样闷痛，进行性加重，伴心悸、心累，出冷汗，有濒死感，且觉上腹胀痛不适，放射至左肩、左手臂，经当地医院检查后诊断为“急性前壁心肌梗死”，经住院治疗缓解。但出院后胸痛又反复发作，遂于2002年3月行冠脉造影，提示左冠状动脉前降支多处狭窄达70%～80%，1月后行经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA），并置入支架1根。出院后的3年半间，病情轻微，日常生活影响小。但随后的半年，胸闷、胸痛再次频发，遂于2005年再次入院，诊断为“冠心病，冠脉支架置入术后再狭窄，陈旧性广泛前壁心肌梗死，不稳定型心绞痛”，再经PTCA术置入支架3根，同时服用西药、中成药等，病情基本控制。但2008年又出现胸痛、心累，冠脉造影提示“左冠状动脉重度狭窄，支架内完全闭塞”，拟行搭桥手术，进一步诊断后认为“前降支已无冠状动脉移植位点，无法行外科手术”。2009年6月患者病情逐渐加重，动则心累气短，以至无法行动，只得长期卧床休养。2009年患者来郭老处就诊。

现症：患者形体清瘦，面色㿠白，口唇紫黯，精神疲乏。自觉心累心慌，短气不续。上楼困难，动则汗出，每日需吸氧4～6次。胸前区闷痛频发，含服硝酸甘油可暂时缓解。其四肢不温，食欲尚可，大便正常。舌质灰黯，苔白润，根部略黄，脉细涩。郭老辨证后认为其心气大虚，瘀血入络，兼有痰湿。遂处方芪葛基本方加减。

处方：

北黄芪 50g，丹参 30g，葛根 30g，制首乌 30g，川芎 15g，薤白 20g，法半夏 15g，全瓜蒌15g，红花 10g，血竭 5g，延胡索20g，当归尾 15g，降香10g，炙甘草6g，黄连6g。

10剂，1日1剂，水煎服。

另加服复方丹参滴丸，嘱其胸闷心痛时立即舌下含服10粒。

患者复诊时诉服药后诸症有所减轻，尤其胸痛明显缓解，舌根部黄苔已去。继续以前方去黄连、血竭，加桃仁、水蛭。

处方：

北黄芪 50g，丹参 20g，葛根 30g，制首乌 30g，川芎 15g，薤白 20g，法半夏15g，全瓜蒌 15g，水蛭 5g，红花 10g，当归尾15g，延胡索20g，桃仁10g，炙甘草6g，炒稻芽30g。

10剂，煎服法同前。

服至2009年9月6日，患者病情明显改善，不再卧床，外出已不用拐杖，吸氧基本停止。已不觉心累、气短。胸痛由频发变成偶发，一般10天左右发作1次，多因劳累诱发。仍以前方，加黄芪至60g，水蛭至7g，继续服用。

后一直以芪葛基本方为基础加减治疗3年，共服药约270剂，至2012年1月11日，患者情况良好，无心慌心累等症状，面色红润，神采飞扬，精神面貌与初诊时已判若两人，可从事家务及一般轻体力劳动，生活质量大大提高。

按：芪葛方是郭老自创的主治冠心病、心绞痛属气虚血瘀者的方剂，由黄芪 30～50g、川芎 15～20g、葛根 20～30g、丹参 20～30g、制何首乌20～30g组成，功能益气化瘀止痛，疗效确切。

方中以黄芪为君，益气行血，制何首乌养精补血，丹参、川芎化瘀和血，葛根辛甘，升散灵动，善解心脉阴血凝聚，诸药合用，共奏益气补虚、活血化瘀之功。临床中，郭老常用加减：①若瘀滞较重，痛如锥刺者，酌加蒲黄、五灵脂、降香、赤芍各10～15g，延胡索20g。用上药不减者，酌加虫类药，如全蝎8～10g、蜈蚣1～2条等，或辅以中药“通心络”等；②若阳虚较甚者，酌加桂枝15～20g，炙甘草5～10g，高良姜15g，荜茇10g；③若痰湿气滞，患者胸闷胀痛较甚者，酌加全瓜蒌、薤白、郁金、白豆蔻、石菖蒲等15～20g。本案患者神倦自汗、心慌气短，阳气不足之征；口唇紫黯、胸痛脉涩，瘀血之象；胸闷舌润，兼夹痰湿。证属气虚血瘀的胸痹证候，故郭老用芪葛方加味治疗，因其兼痰湿，故加用瓜蒌、薤白、法半夏等味，瘀滞较重，故用红花、血竭、延胡索、当归尾、降香，甚则水蛭。前后服用270余剂，症状大减，生活质量显著提高，说明此类证候，须得久服，方得奏功。