第三章　癌症患者常见心理治疗

一、支持性心理治疗

支持性心理治疗的目的是减轻患者的痛苦，维持机体功能，该治疗适用于病程各个阶段出现应激性心理障碍的成人或儿童癌症患者。

（一）倾听

倾听是心理治疗的一门核心技术，是心理治疗的基础。技巧不在于心理医生讲多少，而在于听多少。耐心地倾听患者的诉说，让患者感受到医生在关心他，理解他，是医生与患者建立良好信任关系的前提。因此要求治疗者有足够的耐心和时间，尽可能以简洁、婉转、得体的语言，鼓励、诱导患者把深层思想顾虑说出来，对患者来说，是一种“发泄”，在一定程度上可减轻或缓解患者的内心痛苦。

（二）理解

通过耐心、专心倾听患者的诉说、细心观察患者的表情举止，力求深入到患者的内心世界，体验患者的情感、人格与经历，做到换位思考，把对患者的理解传达给患者。同时，心理工作者要注意自己的言行举止，切不可心不在焉，更不能流露出嘲笑、讥讽的言语和表情，以取得患者信赖。

（三）期待

期待是患者对未来的向往和追求，是一种积极的心理状态。“期待”现象出现在患者对诊断认可后，希望到最好的医院，找最好的医生，用最好的药物、尽快手术或治疗。同时，还特别希望得到更多亲友同事的探望、同情和支持，希望医生、护士认真细致地检查和治疗。只要条件允许，应尽可能地满足患者的合理要求。

（四）安慰和鼓励

癌症患者的主要心理特征是恐惧和焦虑，鼓励患者把情绪表达出来，再根据存在的生理和心理问题给予有效的健康教育，同时矫正其不正确的认识。鼓励和安慰的语言要中肯，态度要真诚，切忌简单化和口号式、说教式的语言。通过鼓励和安慰来减轻或消除患者的恐惧情绪和焦虑症状，树立其战胜疾病的信心。

（五）保证

目的在于增强患者战胜癌症的信心和勇气，但是，“保证”必须有事实和科学的根据，不能言过其实，对于治疗结果，一般只能提出有限的保证，视患者肿瘤的类型、病期、对治疗的反应以及患者的全身情况而定。预后不良的癌症，通常以作出成功率的保证为妥，可请已治愈的患者现身说法。对晚期和治愈希望不大者，应对其生存期作出保证，可举出类似的患者长期生存的例子，使患者不至于过早绝望。

（六）解释和商讨

适当注意癌症诊断的保密问题，原则上不应隐瞒患者病情，不能哄骗患者，患者一旦得知自己已被欺骗而发生愤怒，则对亲属、医生及所有的人都会失去信任。因此，需要根据患者的心理素质、病理结果、病期等，参照下列方法介绍病情：对不了解或不愿了解真实病情者，不应和盘托出；对心理素质稳定、病期早、疗效好的患者，可及早坦诚相告，以便使其配合治疗；对于感情脆弱、精神极度敏感者，则要谨慎从事，选择恰当时机告知其真实病情；对于疗效较好的患者，要让其有癌症复发的思想准备；对于病情严重的患者，不应该告知他全部实情，以免患者精神崩溃。但是，上述情况必须向患者家属交代清楚，以免以后发生纠纷。

二、认知疗法

认知疗法的目的是帮助患者解决心理社会的应激性问题，使得他们能够更好地面对现实，适应生活。如果突然得知身患癌症，特别是癌症晚期时，患者一时难以应对和处理，可产生认知偏见，出现“肿瘤危机”。如：出现焦虑、否认、愤怒、无助、轻生等症状。“咨询”和“危机干预”就是通过纠正患者的认知偏见，支持和帮助患者适应、接受患肿瘤的现实，减轻焦虑，放弃轻生念头。心理工作者首先要了解患者最担心的是什么？最关心的是什么？最怕失去的是什么？鼓励患者表达出自身感受，再根据情况给予必要的安慰和适当的保证，以解决患者的“肿瘤危机”。同时心理问题的产生不但与个体的认知偏见有关，还与患者的自身修养、文化水平、脾气性格及人生观、生死观有关。纠正不良认知，学会变换角度看问题，可改变患者的一些认知偏见，纠正一些异常行为。比如，患者认为得了肿瘤，就是被判了死刑，必然会在婚姻家庭、社会地位、事业前途等方面出现心理“危机”。此时，需要对患者实行认知干预。可用大量的事实告诉患者：随着科学的发展，现在“癌症≠死亡”；部分癌症通过治疗，可以治愈；部分癌症通过治疗，可以延长生存时间；还有一些癌症，与高血压、糖尿病一样，虽不能治愈，但可以长期带瘤生存，以坚定患者的信心。对于因抗癌治疗造成生理功能缺如、肢体残缺甚至毁容的患者，须及时纠正其认知偏见，告诉患者，虽然抗癌治疗给躯体造成了一些损害，但是，换来的是长期生存，社会还需要我们，事业还需要我们，家庭还需要我们，以此来解决患者的社会心理应激、纠正认知偏见、减轻情绪逆遇，改善人际困扰、克服自卑情绪，达到重塑自信的目的。

三、行为心理治疗

行为是指生物体骨骼肌活动的现象，它包括运动行为、语言行为和隐匿性行为（思维、认知和情感）。行为治疗是指应用实验心理学和社会心理学的理论和方法来改变症状和行为的一类心理治疗[1]。它强调问题、针对目标、面向未来，对患者的每一个症状进行行为分析，明确引起患者苦恼、行为异常以及患者在家庭、社会、工作和其他生活方面不满意的原因。行为分析为评价靶向问题的性质、严重程度、发生频率以及澄清患者行为与环境诱因之间的关系提供了方向。人际环境的干预，需要通过患者的亲友、同事、朋友和一些相关团体共同来进行。同时，鼓励患者采取积极的态度来矫正影响他的环境因素。

预期性呕吐（anticipatory vomiting，AV）是一种条件反射和心理因素引起的行为异常，指患者尚未使用化疗药物便出现的恶心、呕吐现象。患者在既往化疗过程中曾有过恶心、呕吐的经历，对化疗产生了严重的惧怕心理，当再次看到化疗药物颜色（如红色的阿霉素）、嗅到化疗药物的气味，或者一走进医院、一看到医生、甚至一谈到化疗话题时即出现恶心、呕吐，这是一种典型的条件反射。这一现象常出现在3～4次化疗之后，发生率占化疗患者的30%左右。由于预期性呕吐是条件反射和心理因素引起的，止吐药和镇静剂往往难于奏效。目前，国内外学者采用心理干预疗法治疗预期性呕吐收到了一定效果。常用的心理干预方法有：结合想象的催眠法（被动放松结合想象的渐进性肌肉放松法主动放松）、结合想象的生物反馈法、系统脱敏法、认知及注意力分散法[2]。在临床实践中，可根据患者的心理状态和恶心、呕吐的严重程度选择不同的心理干预疗法，被运用得当，可减轻恶心与焦虑症状，甚至消除呕吐。预期性呕吐治疗成败取决于能否成功分散患者注意力，在临床工作中，让医护人员、患者亲友与患者聊天，让患者听喜欢的音乐，看喜欢的电视节目，讲患者关心的话题，以及采取必要的心理暗示，将患者的注意力转移到自己感兴趣的活动中，就能取得一定的治疗效果。

四、游戏疗法

游戏疗法是通过游戏的形式矫正和治疗儿童心理与行为问题的方法，用游戏的方式不仅可以观察到他们的心智反应和情绪表现，同时，通过与专业人员或在专业人员的指导下进行游戏，儿童可以释放紧张的情绪和心理压力，获得解决现实问题的能力。在游戏疗法中，游戏活动本身不是目的，而是治疗的一种手段或方式，游戏治疗中起关键作用的是治疗者的态度，以及治疗者与儿童之间建立的一种特殊关系。首先治疗者对儿童要有信心，其次治疗者要始终接纳儿童的想法和行为习惯。有时，治疗者关注的眼神或积极的期待都会使儿童产生被接纳的感觉。再次要尊重儿童的感受、态度和行为习惯，而不是强求儿童立刻改变他的想法、态度或行为习惯。有了这种态度，治疗者和儿童才能建立起友善的、互相接纳、互相尊重的良好关系。

根据儿童心理与行为问题的类型、严重程度，以及不同年龄阶段儿童的兴趣和性格特征，常用的游戏疗法有多种，如音乐疗法、绘画疗法、沙盘疗法、心理剧等。也可根据干预的目的而分为发展性游戏疗法和矫正性游戏疗法。发展性游戏疗法主要侧重于促进幼儿的认知水平和社会性发展，而矫正性游戏疗法则针对儿童的心理与行为问题。儿童通过游戏与治疗者建立特殊的人际关系，探索自己的情感、态度和行为，获得积极的体验和适应周围环境的能力，进而解除紧张的情绪，获得心灵的安宁，提高自我意识、自我表达能力、自尊水平和处理人际关系的能力，进而提高心理健康水平。

五、集体心理治疗

集体心理治疗是采用集体教育和鼓励、开展集体讨论的方法，将癌症患者特别是有心理问题的患者集中在一起，请患者家属、亲朋好友参加，由医务人员或专家讲课，请抗癌明星现身说法，相互学习、共同讨论，讨论抗癌之法、康复之策。目的是让患者懂得：癌症不等于死亡；只要有信心，保持良好的心态，积极配合治疗，顽强地与病魔抗争，就能获得良好的效果。对具有恐惧、愤怒、焦虑、抑郁、孤独、厌世甚至绝望的心理障碍的患者，会产生意想不到的效果。我国的抗癌明星协会就是集体心理治疗的一个典范。

具体干预方法有集体支持疗法，即相互支持，帮助同伴克服治疗中相互交谈的困难；向他人学习，学习其他病友是如何克服与自己相同的问题的（模仿学习）；验证与他人相悖的观念、想法；联合学习社交行为技巧。如头颈部肿瘤是造成患者身心障碍最为严重的疾病之一，面部表情是非语言沟通的重要形式之一。容貌毁损给患者的自尊、自信带来极大的负性冲击。术后又羞于见人，常将自己孤立起来，与家庭、社会隔离。喉切除的患者，由于别人听不懂自己的话，造成与他人沟通困难，可产生严重的失控感。鼻咽癌症的放疗可造成嗅觉、味觉的灵敏度下降，乃至消失，以及口干、吞咽困难等不适，导致生活质量下降。患者要克服这些损伤带来的后果就必须作出心理上的努力，结构和功能损伤越大，负性情绪就越大，所付出的努力就越大。所以，术前应对患者进行心理社会因素评估，包括个性特征、应对、技能、烟酒嗜好、经济状况、工作环境及社会、家庭支持情况等；接着再向患者介绍整个手术过程及手术可能出现的结构和功能损害，尽可能地让患者思想上有所准备，国外的研究发现：术后第5天是患者能否接受损伤的关键时刻。所以，告诉患者不要把自己与社会隔离起来，要克服社交障碍；阻止患者对现状的回避，鼓励其尽早参与集体治疗，尽早与家人和病友接触，进行面对面地交流。多参加社交活动，与病友一起联欢旅游、交流思想、交流感情、交流信息、交流经验，交流康复技巧。这样有利于疾病的康复，有利于患者重返社会。

六、家庭和婚姻心理治疗

家庭和婚姻心理治疗，是指在癌症患者的家庭中，对患者及其他家庭成员进行的心理干预治疗。

患者在家庭中因地位、角色、作用的不同，可产生不同的心理变化，出现不同的抑郁症状：觉得自己处于失败、孤独、无助、绝望之中；或表现为焦虑、恐惧，恐怕工作不能坚持，职务、地位、收入可能会受到影响；觉得自己现在是“家中的一个累赘，一个负担”，在家庭中已失去顶梁柱的作用，觉得对不起家庭，对不起配偶，产生自卑感，甚至自暴自弃，“宁愿早些死亡，也不愿意接受比死还难受的治疗”。由于这种错误的认识降低了患者治疗的依从性，特别是在严重的情绪和行为异常。根据患者及其他成员的心理变化，采用心理咨询、个别心理指导、行为心理治疗手段，通过认识重建、语言重建、角色转换等方法进行心理干预。

此时，家庭成员特别是配偶参与心理干预至关重要。应尽可能多地与患者交谈，全面深入地了解患者的内心苦楚，找出患者不正确的认识（包括对预后不正确的推测，对治疗效果和副作用的评价，对自身存在价值的不良认知）再进行干预。首先，要纠正患者认知上的偏见。虽然得了肿瘤，通过积极合理的治疗，是会收到良好的效果。同时告诉患者尽管在工作、收入上会受到影响，但是在经济收入、家庭生活方面，还有很多人不如我们；要学会面对现实，知足常乐；只要人在，就会有一切。特别是自己的小家庭很需要你，孩子、老人和其他亲人时刻在关爱着你，离不开你，让患者知道自己在社会及家庭中依然有着举足轻重的作用。同时告知家属，对患者在生活上要加倍关心关爱，精神上鼓励抚慰，增强患者战胜疾病的信心和生活下去的勇气。

对生殖系统的肿瘤引起的认知偏见和行为异常，进行夫妻心理治疗颇为重要。由抗肿瘤治疗带来的性功能障碍发生率相当高，几乎涉及每一位患者。女性患者主要表现为性欲减退、性高潮缺乏、性满足感下降、性快感减少、性交疼痛及性交不能。国外一组报道显示：妇科肿瘤患者在治疗初期，82%的患者出现性功能失调，其中最常见的是性欲缺乏；50%的患者感到性关系恶化，16%的患者出现婚姻危机。对其配偶进行调查发现，有80%的患者配偶出现了心理危机，大部分出现性交消极或性欲减退。对于妇科肿瘤而言，放射治疗比手术治疗对性功能的影响更大。男性患者有一种强烈的被阉割感而导致自卑。由于勃起障碍或阴茎缺如导致性交困难或不能，感到对不起配偶，担心丧失生育能力等。对于因泌尿生殖系统肿瘤的治疗引起的心理障碍问题，在改进治疗方式的同事，应积极实施心理预防疗法。针对不同部位、不同病期的肿瘤患者制订不同的治疗方案、根据损伤程度提出相应的性生活内容。同时，要让患者及伴侣认识到，性生活并不是夫妻生活的全部。然后，根据性心理障碍的各种表现，向患者及其配偶介绍有关医学范围内的性知识，如利用抚摸促使性唤起、采用不同的体位以保持体力，女性采用坐位、跪姿或使用润滑剂，可减轻性交疼痛以达到性高潮及性满足。阴道放射治疗数月内，是阴道愈合及纤维增生阶段。在这一时期，保持一周数次的性生活或使用阴道扩张器，可预防阴道粘连、闭锁，减轻阴道纤维化。特殊患者的性康复，还需要特殊的医学处理。如女性患者的阴道重建术、男性患者的阴茎假体植入术等。特别值得一提的是，人们通常认为只有性交才是唯一正常的性行为；其实，利用机体抚爱，特别是利用手和口的性器官抚爱代替性交，达到高潮和性满足，也是一种常见的自然的性行为。这一点对阴茎切除及女性性交疼痛，性交不能者来说非常重要。这样，可以在一定程度上改变患者性生活的质量。另外，乳腺癌是妇女最恐惧的癌症之一，除了担心生命受到威胁外，还会产生更多的心理危机。比如，乳腺切除使患者丧失了女性最重要的特征，因此可出现焦虑、抑郁、愤怒等心理不适；或者由于乳腺切除出现身体不适、生活方式受到影响、生活质量下降、性生活受损或出现婚姻危机。对于单身女子，一般非常担心自己的性别吸引力及生育能力的丧失。患者心理行为的严重程度还取决于社会、家庭、亲友、特别是丈夫的支持。因此，夫妻心理治疗非常重要。妻子行乳腺切除术，对于丈夫来说也是一种负性生活事件，而丈夫的应对方式反过来又影响着妻子的康复。所以，对患者丈夫的教育至关重要。请丈夫参加制订治疗方案、伤口整形及性关系的讨论等，对于维护良好的夫妻关系，促进患者对疾病的适应是相当有益的。

参考文献

[1] 沈雁英．肿瘤心理学[M]．北京：人民卫生出版社．2010：54-58．

[2] Maggie W，David W．K，唐丽丽（译）．癌症患者心理治疗手册[M]．北京：北京大学医学出版社，2016：3-264．

（吴利平　莫霖　王庆）