患者，女性，56岁。以“突发头部炸裂样疼痛约5小时”为主诉于2014年3月31日入院。患者约5小时前在家中洗衣服时突发头部炸裂样疼痛，并伴有恶心、呕吐数次，呕吐物均为胃内容物，量约100ml，急来我院就诊。行头颅CT检查示“蛛网膜下腔出血”，收入院。既往史：高血压病史约5年，血压最高达200/110mmHg，口服降压药物治疗，血压控制不佳。入院查体：T 36.0℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 147/75mmHg。神清，精神不振，痛苦面容，查体合作。双眼睑无下垂，双侧瞳孔等大正圆（D = 3.0mm），对光反射灵敏，两侧额纹、眼裂、鼻唇沟对称，伸舌居中。两侧肢体及躯干浅深感觉无障碍，双侧巴宾斯基征（+），颈项强直（++）。Hunt-HessⅡ级。辅助检查：头颅CT（2014年3月31日我院）显示桥前池、环池、双侧大脑外侧裂池、鞍上池、大脑大静脉池、脚间池及部分脑沟、脑裂增高，其内可见线状及条状高密度影。小脑幕及大脑镰密度增高。入院诊断：①自发性蛛网膜下腔出血；②高血压病3级，极高危。于入院当日行全脑血管造影术检查显示“左侧颈内动脉后交通段破裂动脉瘤”，急诊全麻下行“左侧颈内动脉后交通段动脉瘤介入弹簧圈栓塞术”。术后诊断：①左侧颈内动脉后交通段动脉瘤；②自发性蛛网膜下腔出血；③高血压病3级，极高危。患者术后神清语明，精神不振，仍诉头部疼痛难忍，给予甘露醇降低颅内压，尼莫地平持续泵入抗血管痉挛，扩容，营养神经对症治疗，手术次日行腰大池引流术，术中穿刺测压为260cmH ₂O，脑脊液为血性。考虑患者蛛网膜下腔出血较多，患者血管痉挛重，及时联合中药口服治疗，3天后复查头颅CT：脑沟、脑池血量明显减少，但是脑组织弥漫性肿胀明显，脑沟变浅，腰大池引流测压脑压高，考虑患者血管痉挛高峰期，继续中医结合治疗，第7天拔除腰大池引流管，患者症状逐渐缓解，第10天患者复查头部CT蛛网膜下腔积血完全消失，脑组织肿胀明显好转，患者头痛症状消失，痊愈出院。

中医辨证论治：该患者“突发头部炸裂样头痛”就诊，头颅CT检查显示“蛛网膜下腔出血”而入院。当日全脑血管造影术检查示“左侧颈内动脉后交通段破裂动脉瘤”，术后头痛不缓解，考虑为脑血管痉挛，故请中医会诊。

主症：头部疼痛难忍，神志清楚，倦怠乏力，大便质黏色暗黑，小便正常，舌淡暗红，苔白腻，脉濡细。

诊断：头痛，瘀血。

治法：凉血止血，祛瘀利水，通络止痛。

方药：四物汤合半夏白术天麻汤化裁。当归15g，川芎15g，生白芍25g，生地黄25g，姜半夏15g，炒白术15g，天麻15g，茯苓25g，泽泻25g，陈皮25g，泽兰25g，全虫10g，蜈蚣2条，地龙15g，炙甘草10g。共3剂，水煎服，每日1剂，每日3次口服。三七细粉，每次3g，每日2次，汤药送服。

二诊：3天后患者诉头部疼痛略好转，舌淡红，苔薄白腻，脉濡细。复查头颅CT显示脑沟、脑池血量明显减少，但是脑组织弥漫性肿胀明显，脑沟变浅，腰大池引流测压脑压高，患者血管痉挛高峰期。

上方加黄芪50g，增加益气通络利水之功，继服7剂。患者头痛症状逐渐缓解，脑组织肿胀明显好转，10天后头痛症状消失，痊愈出院。

按语：本例患者为56岁女性，自发性蛛网膜下腔出血术后3天，出血量大，脑水肿、脑血管痉挛皆严重。该患者瘀血较重而发热较轻，疼痛严重。治疗上以四物汤和血凉血，活血祛瘀，其中生地甘凉味厚质润，入肝、肾经，长于补肾填精、滋养阴血；当归甘、辛、温，归肝、心、脾经，补血兼活血；白芍益阴养血，缓急止痛；川芎行气活血。生地、白芍为血中之血药，当归、川芎辛香为血中之气药，动静相宜，凉血止血而不滞血。同时配合半夏白术天麻汤为臣方，加泽兰、泽泻健脾化痰浊水湿，可减轻脑水肿，有类似甘露醇作用，健脾的中药亦可以减轻甘露醇使用中的水电解质紊乱。泽兰活血且利水，《本草纲目》记载：“泽兰走血分，故能治水肿”，该药既化瘀又利水。佐以全虫、蜈蚣、地龙，虫类药搜风解痉，活络止痛，缓解脑血管痉挛。三七具有双向调节作用，能化瘀止血，止血而不留瘀。药理上三七温浸液能缩短凝血时间，缩短凝血酶原时间。从三七中分离出一种氨基酸衍生物三七氨酸，具有明显的止血作用，并能明显地增加血小板数量和缩小凝血时间。白芍中含有的芍药苷对平滑肌具有显著的解痉作用，可以缓解血管平滑肌的痉挛，配甘草酸甘化阴，缓急止痛倍效。诸药配伍，共奉凉血止血，祛瘀利水，通络止痛之功。患者发病时、术前及术后头颅CT片见图3-1～图3-4。

患者，女性，60岁。以“突发头痛4小时”为主诉于2014年1月18日入院。患者约4小时前无明显诱因突发头痛，伴有间断呕吐胃内容物4次，无发热、抽搐、呕血、尿便失禁，急诊行头颅CT检查示“蛛网膜下腔出血”，收入院。既往史：高血压病史约7年，血压最高达210/110mmHg，未规律使用降压药物，血压控制差，2年前因眼底出血导致左眼失明。双下肢静脉曲张病史30年。入院查体：T 36.0℃，P 79次/分，R 19次/分，BP 219/132mmHg。嗜睡，双眼睑无下垂，双侧瞳孔等大正圆（D = 2.0mm），对光反射灵敏，两侧额纹、眼裂、鼻唇沟对称，伸舌居中。两侧肢体及躯干浅、深感觉无障碍，双侧巴宾斯基征（+），颈项强直（++）。Hunt-Hess Ⅲ级。辅助检查：头颅CT（2014年1月18日急诊）示蛛网膜下腔出血。入院诊断：①自发性蛛网膜下腔出血；②高血压病3级极高危；③双下肢静脉曲张。于当日行全脑血管造影术检查示“前交通破裂动脉瘤”，全麻下行“前交通破裂动脉瘤介入栓塞术”，当日行腰大池引流术。术后诊断：①前交通破裂动脉瘤；②自发性蛛网膜下腔出血；③高血压病3级极高危；④双下肢静脉曲张。术后给予常规监测生命体征、降颅压、抗血管痉挛（尼莫地平持续泵入2～4ml/h）、扩容、对症治疗，3天后复查头颅CT示蛛网膜下腔出血量减少，脑组织肿胀明显。患者意识障碍加重，浅昏迷，出现高热，体温达39.2℃，经检查排除肺内感染及颅内感染。考虑患者脑血管痉挛期，决定联合中医治疗，术后第5天拔除引流管，第10天患者意识好转，呈朦胧状态，体温好转，偶有发热，最高体温38.0℃，术后2周患者神志转清醒，体温正常，头痛症状完全消失，神经系统体征阴性，复查头颅CT示蛛网膜下腔积血吸收，肿胀脑组织恢复，痊愈出院。

中医辨证论治：该患者为60岁女性，因突发头痛入院。西医诊断为自发性蛛网膜下腔出血。术后3天，出现浅昏迷，高热，经检查排除肺内感染及颅内感染。脑水肿、脑血管痉挛严重，故请中医会诊。

主症：神昏，头痛，高热39.2℃，大便秘结，舌暗红，苔白腻，脉细数。

诊断：中风，中脏腑，头痛，瘀血。

治法：清热凉血，息风开窍，通络利水。

方药：清营汤、天麻钩藤饮合白虎汤化裁。水牛角 ^（先煎）100g，生石膏 ^（先煎）150g，丹参35g，玄参15g，黄连10g，生地黄25g，双花 ^（后下）25g，连翘15g，天麻15g，钩藤 ^（后下）20g，石决明 ^（先煎）30g，牛膝20g，栀子10g，知母10g。共7剂，每日1剂，水煎服，每日2次，鼻饲。三七细粉，每次5g，每日2次，同汤药一同鼻饲。

二诊：1周后患者意识好转，呈朦胧状态，体温下降，最高体温38.0℃，大便稀溏，舌红，苔薄白，脉细数。

上方调整生石膏50g，去知母、石决明、牛膝，加黄芪50g，益母草25g，远志15g，石菖蒲15g。1周后患者神志转清醒，体温正常，头痛症状完全消失，诸症平稳痊愈出院。

按语：该患者发病时间为2014年1月18日，为癸巳年六之气，发病当年主运火运不及，司天之气为厥阴风木，在泉之气为少阳相火；六之气客气为少阳相火，主气为太阳寒水，风火相煽，风阳上扰清空，水火不相得，络破血溢。该患发热严重，瘀血相对较轻，遂以清营汤清热透表、凉血止血，天麻钩藤饮平肝潜阳。牛膝引血下行。白虎汤气血两清、达热出表，佐黄连、栀子、连翘，清心解毒，治疗高热神昏。

《素问·至真要大论》云“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”，故方用大量苦咸寒之水牛角清解营分之热毒以代替目前不可以使用的犀角，辅以透热养阴之生地滋阴凉血、玄参滋阴降火解毒，甘寒养阴保津，咸寒与甘寒并用，清营热而滋营阴；配合用银花、连翘清热解毒，轻清透泄，使营分热邪有外达之机，促其透出气分而解，此即“入营犹可透热转气”之具体应用；丹参清热凉血，并能活血散瘀可防热与血结。

二诊药后体温下降，无出血迹象，故原方加黄芪使药物直达头部病所，补气以摄血；加益母草活血利水，治其水瘀互结之脑水肿。远志、菖蒲化痰开窍醒神。现代药理研究表明，黄芪有托毒生肌，利水消肿之功，可以减轻脑水肿，促进脑水肿的吸收；益母草具有扩张血管，解除痉挛，改善微循环及血液流变学的作用；丹参具有双向调节纤溶系统的作用、钙拮抗作用，同时可清除红细胞破裂、氧合血红蛋白自行氧化产生的氧自由基，减轻脑组织及血-脑屏障的损伤，减轻脑水肿，发挥对脑损伤的保护作用（图3-5～图3-7）。