第二节　颈部微创入路应用解剖学

通常将寰椎和枢椎作为上颈椎，C3～7作为下颈椎，其主要微创入路分述如下。

一、上颈椎前路

（一）入路简介

仰卧位，依目标椎体和所需操作角度确定切口高度，在右侧胸锁乳突肌内侧缘做皮肤切口，切开浅筋膜及颈阔肌，在胸锁乳突肌内侧触摸辨认颈动脉鞘加以保护，然后撑开颈动脉鞘内侧与内脏筋膜鞘之间的深筋膜间隙，钝性分离至椎前筋膜，辨识C2椎体以引导穿刺针插入和置管（图3-16）。在C形臂机辅助下，通过该入路可行齿突螺钉内固定和C3～C4椎间盘切除等术式处理上颈椎疾病。

（二）应用解剖学要点

（1）入路依次经过皮肤、浅筋膜（含颈阔肌）、封套筋膜、颈动脉鞘与内脏筋膜鞘之间的潜在间隙、椎前筋膜和椎前肌。

（2）此路径利用了颈动脉鞘和内脏筋膜鞘之间的潜在间隙由前路显露上颈椎。内脏筋膜鞘在颈上部包裹的是喉和咽，以甲状软骨为标志，将其推向对侧，将颈动脉鞘向外侧拉开，可使间隙明显增宽，间隙内组织疏松，除舌骨大角平面外缺乏横行的大神经血管，容易分离，穿刺相对安全。

（3）从胸锁乳突肌后缘中点穿出的4支皮神经中，横越颈前外侧部的颈横神经可能会受损伤，但一般无明显的不良影响，不需要多虑。

（4）支配胸锁乳突肌的副神经在该肌的中上1/3处入肌，一般在乳突尖下方3～4cm处，通常不会损伤。

（5）上颈椎前路术中容易损伤喉上神经，它与甲状腺上动脉伴行，多从入路的下方经过，故不应向颈动脉鞘下端分离间隙过大、过长。另外，置管位置靠下时，喉上神经还可因长时间牵拉或挤压而受损，致伤侧声门裂以上的喉黏膜感觉迟钝，出现误吸、呛咳等。

（6）面神经的下颌缘支在长时间持续牵拉下颌骨时也易因压迫受损，致口裂下方的部分表情肌瘫痪，应予注意。

（7）前正中线的确认，可借触摸寰椎前弓正中的前结节（咽结节）以确认，也可简单地以两侧颈长肌内侧缘汇合处作为前正中线，因它们向上均延伸附着于居前正中线上的寰椎前结节。

（8）若需切断附着于寰椎前结节的颈长肌并向外剥离以充分暴露寰椎前弓和枢椎椎体，应注意保护居颈长肌浅面的颈交感干和较大的颈上节。

二、上颈椎后路

（一）入路简介

做后正中线皮肤切口，向两侧分离暴露后，于枢椎侧块下缘外下限处，使螺钉与中线成15°～20°角，并向上与横断面成35°～45°角置入寰椎侧块。

（二）应用解剖学要点

（1）入路依次经过皮肤、浅筋膜、斜方肌、封套筋膜、头夹肌和头半棘肌，头下斜肌、枢椎侧块。

（2）头下斜肌连于枢椎棘突和寰椎横突，为寰枢关节的旋转运动肌肉，也是枕颈区寰枢椎间的标志性结构。以头下斜肌为外下界，头后大肌为内上界，头上斜肌为外上界，枕下小肌群在项区上部深层围成三角形的枕下三角，其底即为寰枕后膜和寰椎后弓，浅面借致密结缔组织与夹肌和半棘肌相贴。在头下斜肌中部，上有即将进入椎管的椎动脉，下有第2颈神经后支即枕大神经。头下斜肌内侧从后向前有寰枕后膜、第2颈神经节、行于寰枢椎间的椎动脉和这些结构周围的静脉窦。枕下神经在椎动脉与寰椎后弓间穿出，行经枕下三角，支配枕下肌（图3-14）。

（3）椎动脉是本入路的重点保护对象。在寰枢椎间，椎动脉行于寰枢椎侧关节正外侧，其外为头下斜肌，内为寰枢椎侧关节的关节囊，后有第2颈神经节；穿寰椎横突孔后，椎动脉绕寰枕关节外后侧进入椎管。穿刺导针、扩大套管或拧入螺钉时，若偏向外侧，易致椎动脉损伤。

（4）术中在处理头下斜肌时，应时刻留意该肌上面的椎动脉，切勿损伤；下部的第2颈神经后支如妨碍显露可以切断，对整体功能无大影响。

三、下颈椎前路手术

（一）入路简介

仰卧位，在颈前一侧，相当于甲状软骨上缘高度做5～7cm的横切口，全层切开皮肤和颈阔肌。纵向松解颈深筋膜，沿胸锁乳突肌前缘内侧循颈动脉鞘作钝性分离，即可抵达颈椎体前外侧面的椎前间隙（图3-17）。

（二）应用解剖学要点

（1）入路依次经过皮肤、浅筋膜和颈阔肌、封套筋膜、颈动脉鞘与内脏鞘间隙、椎前筋膜、椎前间隙、椎前肌，抵达脊柱颈段。

（2）C2～6节段的手术可选择左侧或右侧进入，这取决于术者本人的经验和偏好。C6～T1节段则多采用左侧入路，因右侧喉返神经于颈根部绕锁骨下动脉发出后走向内侧的气管食管间沟，位置较左侧高、浅，易被误伤。但左侧入路时，应注意胸导管在C7高度弓形向外，经颈动脉鞘后方绕出并注入左静脉角。此处的胸导管位置表浅，容易寻找，在找到后循踪深入，可避免在深部的操作中误伤。胸导管后方的椎动脉、锁骨下动脉、甲状颈干、膈神经及交感干亦应加强保护。

（3）气管前筋膜包裹咽、食管、喉、气管等结构形成内脏筋膜鞘，其内还有于食管气管沟内上行的喉返神经。颈动脉鞘为颈深筋膜向两侧扩展包绕颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉和迷走神经形成的筋膜鞘。两鞘之间的深筋膜薄弱，连结疏松，其间少有横行的血管和神经，故只需沿颈动脉鞘内侧稍作钝性分离，即可分别向两侧牵开两鞘，暴露颈椎前方结构。

（4）椎前筋膜覆盖颈长肌等椎前肌和前纵韧带，两者之间为椎前间隙，间隙内有位于颈动脉鞘后的交感干，行于颈长肌外侧缘处，应避免损伤。

（5）颈长肌位于脊柱颈部和上3个胸椎体的前侧面，下端最低处一般恒定为T3椎体，可作为辨认椎体水平的一个标志。当牵开显露不理想时，可从该肌内侧缘进行分离以显露相关的椎体和椎间盘。该肌血供较丰富，可电凝止血，但应注意勿损伤行于其前面近外侧缘处的交感干。在解剖显露良好的情况下，在该肌定位插针有助于正确放置接骨板。

四、下颈椎后路手术

（一）入路简介

俯卧位，取后正中切口，在中线切开浅筋膜至项韧带及斜方肌、菱形肌和肩胛提肌沿脊柱的附着点，沿目的椎板骨膜下分离肌肉和韧带组织，到达关节突关节侧面。

（二）应用解剖学要点

（1）入路依次经过皮肤、浅筋膜、项韧带、棘突及两侧肌肉（斜方肌、菱形肌和肩胛提肌）附着部，抵达椎板（图3-18）。

（2）从后路到达脊柱的路径最短，而且后正中线及其稍近的两旁无重要的血管和神经。在骨膜下剥离肌肉附着点，可减少肌肉出血。

（3）各颈椎椎弓根螺钉的进针点和角度虽不相同，但进针时应始终保持与上终板平行，尽量向内侧钻孔和置钉，以避免损伤椎动脉，而且可使螺钉切入内侧骨皮质增加抗拔出力。