第二十五章　水痘和带状疱疹

水痘（varicella，chickenpox）及带状疱疹（herpes zoster）是由水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）感染所引起的两种不同临床表现的疾病。原发感染表现为水痘，是小儿常见急性呼吸道传染病，临床特征是分批出现的皮肤黏膜的斑疹、丘疹、水疱及结痂，全身症状轻微。水痘痊愈后，潜伏在感觉神经节的VZV被再次激活时引起带状疱疹。其特征是沿身体单侧感觉神经分布的相应皮肤节段出现带状成簇的疱疹，常伴局部神经痛。

儿童期发生水痘绝大多数症状较轻，因此水痘很少被认为是一类严重的公共卫生问题，但若处理不当，水痘会并发一些严重的疾病，如肺炎或脑炎，甚至死亡。在免疫功能不足的新生儿、免疫缺陷或接受免疫抑制剂治疗的儿童，水痘是一种严重的、涉及多脏器的致死性感染。成人感染水痘少见，但症状常较严重，并发症多，病死率比儿童高。如孕妇患水痘除病情严重外，还可导致胎儿畸形、流产或死亡。带状疱疹患者多见于成年人和老年人，婴儿发生带状疱疹多数是宫内感染所致。任何患过水痘的人群都有可能患带状疱疹，并有可能复发。

第一节　病原学特征

水痘-带状疱疹病毒（VZV）属疱疹病毒科，α-亚科。病毒呈球形，直径180～200nm。核心为线状双链DNA。人是该病毒唯一已知自然宿主。

一、发现简史与分类地位

（一）水痘-带状疱疹病毒的发现情况

在中世纪前人们就描述过水痘复发感染（带状疱疹）的情况。但直到19世纪末，水痘感染（chickenpox）才与天花区分开来。1875年，Steiner将水痘病人的水疱液接种给志愿者可以引起水痘，从而证实了水痘的传染性。水痘与带状疱疹之间的联系最先由Bokay于1888年描述，他在临床上观察到易感儿童在接触带状疱疹病人后患水痘的情况，因而推测水痘和带状疱疹可能是由同一传染因子引起的两种不同临床表现的疾病。1932年Brunsgrad正式将这种病毒命名为VZV，是现在公认的感染人类的疱疹病毒之一。1943年，Rusk成功地通过电子显微镜观察到该病毒，同年Garland提出带状疱疹是潜伏的水痘病毒活化的表现，其机制类似于单纯疱疹。1954年，Weller通过细胞接种，从水痘和带状疱疹皮损的水疱液中都分离培养出了VZV，并证明两者在血清学上完全相同，从而真正肯定了水痘和带状疱疹的关系，Bokay的假设终于完全被人们所接受。

（二）疱疹病毒科的分类

属于疱疹病毒科的成员至少有100多种，可以感染人和许多动物包括哺乳动物、鱼、蛙、啮齿动物、鸟、有袋目动物，甚至可能包括软体动物和真菌。这类病毒主要侵犯外胚层来源的组织，包括皮肤、黏膜和神经组织。根据生物学及物理学特性将疱疹病毒科分成α、β和γ三个亚科。属于α-疱疹病毒亚科的有1型和2型单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒以及许多动物疱疹病毒；属于β-疱疹病毒亚科的有巨细胞病毒、疱疹病毒6型和疱疹病毒7型；属于γ-疱疹病毒亚科的有EB病毒、Saimiri疱疹病毒、疱疹病毒8型。表25-1列出了疱疹病毒各亚科的主要生物学特征。

疱疹病毒与人类疾病的密切关系与日俱增。初次感染后，常可造成潜伏感染并反复发作。关于人类疱疹病毒公认的主要有5种，见表25-2。

二、形态结构

VZV为双链DNA型，仅有一个血清型。VZV呈球形，直径150～200nm。病毒衣壳由162个壳粒排成的对称20面体，外层为脂蛋白包膜，含有补体结合抗原，不含有凝血素和溶血素。VZV在鸡胚及一般动物组织中不能生长，只能在人胚纤维母细胞和上皮细胞中增殖，培养VZV常用人成纤维细胞及猴的多种细胞。

三、理化特性、基因组结构、致病性和免疫性

（一）理化特性

VZV在体外抵抗力弱，不能在痂皮中存活。对乙醚敏感，不耐热和酸，在室温下60分钟、pH＜6. 2或pH＞7. 8即可灭活。但在疱疹液中-65℃可长期存活。因病毒常与细胞在一起，实验室常用10%牛血清和5%的甘油及感染细胞置低温冰箱保存。感染病毒的细胞可保存于液氮中或冻干保存。

（二）基因组结构

1986年，英国学者Davison和Soctt经过近六年的艰苦努力，完成了VZV基因组的全部核苷酸序列分析。Davison等用M13双脱氧核苷酸技术分析了病毒DNA序列，VZV DNA由124 884个碱基组成，相对分子质量为8×107，G+C含量较高，为46. 02%。VZV DNA上含有70个基因，几乎均匀分布在两条链上，这些基因的功能现已基本清楚，共编码67种不同蛋白。基因组测序发现，VZV单核苷酸多态性（SNP）多集中于开放性读码功能区62（ORF62），部分SNP可产生新的酶切位点，利用这些新酶切位点可鉴别野生株、疫苗（vOka）和其亲本病毒株（pOka）。Loparev等人从基因学上探索不同毒株的差异及基因分类，通过从全世界各地分离到的大量毒株进行系统进化树分析，VZV可分为欧洲型（European，E），日本型（Japanese，J）和镶嵌型（Mosaic，M）3个基因型。M基因型又进一步可分为M1和M2两个亚型。VZV毒株基因型有地域分布特征，欧洲、美国、俄罗斯的亚洲部分和澳大利亚东部主要为E型毒株，热带地区如非洲、印度半岛、美洲中部和澳大利亚西部主要为M型毒株，J型毒株主要分布在日本。我国对毒株的基因型鉴定较少，据报道有M型和E型。

（三）致病性与免疫性

1.水痘

VZV经呼吸道和口咽黏膜进入机体后，在局部黏膜组织短暂复制，经血液和淋巴液（原发性病毒血症）播散至单核-巨噬细胞系统组织，经多个繁殖周期后，再次进入血液（第2次病毒血症）而播散至全身各器官，特别是皮肤、黏膜组织，导致水痘。水疱是由于皮肤棘细胞肿胀变性所致，同时还有核内嗜酸性包涵体的多核巨细胞形成，肿胀细胞或多核巨细胞裂解及组织液渗入后，即形成疱疹。

水痘过后，患者获得对VZV的终身免疫，再次感染者极为罕见。但不能清除长期潜伏于神经节中的病毒，故不能阻止病毒被激活而发生带状疱疹。

2.带状疱疹

同单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染相似，VZV原发感染（水痘）后，可潜伏于人体脊髓后根神经节或脑神经的感觉神经中。当机体受到某些刺激，如发热、受冷、机械压迫、外伤、白血病及肿瘤等细胞免疫功能损害或低下时，导致潜伏病毒激活。病毒沿感觉神经轴索下行到达该神经所支配的皮肤细胞内增殖，在皮肤上沿着感觉神经的通路发生串联的水疱疹，形似带状，故名带状疱疹。

体液免疫对这种非经血液传播的复发性感染毫无作用。然而，细胞免疫在带状疱疹的发生、发展中起重要作用。细胞免疫与VZV复发感染密切相关，免疫功能低下者（如老年人、肿瘤患者、接受骨髓移植者等），潜伏的病毒易被激活，带状疱疹多见。患者发生带状疱疹时，皮损局部有单个核细胞浸润和局部干扰素的产生，显示细胞免疫在疾病的恢复中起重要作用。

第二节　流行过程

水痘-带状疱疹病的发生和流行，必须具备三个基本环节：传染源、传播途径及易感人群。三个环节同时存在才可能造成疾病的传播。

一、传染源

水痘和带状疱疹病人是唯一的传染源。

1.水痘

在潜伏期的后期和临床症状期具有传染性。在恢复期，病人的免疫力开始出现，体内病毒被清除，一般不再有传染源的作用。病毒存在于病人病变皮肤黏膜组织、上呼吸道、疱疹液及血液中，自发病前1～2天至皮疹完全结痂均有传染性。

2.带状疱疹

病人的传染源作用不如水痘病人重要，易感者接触带状疱疹病人可引起水痘。在一项研究中易感者接触带状疱疹病人引起水痘的发生率为15. 5%，但不会发生带状疱疹。不论成人或儿童患带状疱疹，都能成为儿童水痘的传染源，引起暴发流行。

二、传播途径

水痘传染性很强，易感人群接触后90%发病，主要通过空气飞沫传播，直接接触水痘疱疹液或其污染的用具也可传播。处于潜伏期的供血者可通过输血传播。此外，孕妇分娩前4～6天患水痘可感染胎儿（垂直传播），胎儿多在出生10～13天后发病。

带状疱疹主要不是通过外源性感染，而是潜伏性感染的病毒再激活所致。孕妇妊娠后期感染带状疱疹可经胎盘引起婴儿发生带状疱疹。

三、人群易感性

1.水痘

人群对水痘普遍易感。10岁以下儿童多见，儿童发病较多。在集体小儿机构中易感者接触后90%发病，以婴幼儿和学龄前儿童发病较多。6个月以下的婴儿及大于20岁者较少发病，6个月以内的婴儿由于获得母体抗体，成人多数已经有抗体，故发病较少。新生儿也可感染发病。孕妇患水痘时，胎儿可被感染，形成胎儿水痘综合征。患水痘后，可终生免除外源性再感染，但不能有效地消除患者神经节中潜伏感染的病毒。

2.带状疱疹

普遍易感，老年人及免疫力低下的儿童和成年人尤为易感。带状疱疹可以发生在以前患过水痘的任何年龄的人，大约10%～20%的儿童水痘病人到成年时会发生带状疱疹。水痘病后可获持久免疫，二次感染发病者极少见，但体内高效价抗体不能清除潜伏的病毒，故多年后可发生带状疱疹。

四、影响因素

（一）水痘

水痘在易感人群中的播散主要取决于气候、城市人口密度和医疗卫生条件等。冬季、春季天气寒冷，人们在室内活动的机会增多，使水痘等呼吸道传染病的发病率增高。城市人口密度大、医疗卫生条件差也会使水痘的发病率增高。同时以下几个因素对水痘的发生和发展有影响：

1.营养

并发营养不良时会增加两者病理情况的严重性。

2.遗传因素

水痘在患有其他遗传性免疫性疾病的病人中更有可能发生。

3.医源性因素

在患有白血病和其他恶性疾病的儿童中水痘可以威胁患儿的生命。皮质酮、免疫抑制剂和抗代谢药物的治疗会加剧水痘对患儿的危害。

（二）带状疱疹

患者的一般健康情况较好，但常可找到促发因素。

1.人宿主的潜在因素　水痘-带状疱疹病毒和其他疱疹病毒一样，在原发感染之后具有继续存在于人体内的能力。几十年后，当宿主防御机能降低时病毒可以重新复制，并产生带状疱疹的临床症状。

2.局部外伤　外伤、预防接种和手术是诱发本病的主要因素之一。其发病机制可能是外伤使局部抵抗力降低或将病毒带入皮肤，循末梢神经或经体液进入脊髓神经节潜伏下来，使免疫力下降并激活病毒，引起发病。

3.神经系统疾病　常见的神经系统疾病如流行性脑膜炎、结核性脑膜炎、癫痫、脊髓炎等，使神经组织抵抗力降低，潜伏的病毒有机会再次侵犯某些脊髓神经节而在相应的皮肤区域发疹。

4.急、慢性传染病　不少患者在传染性肝炎、麻疹或疟疾过程中发病，可能与机体免疫力下降，病毒激活有关。

5.中毒　1900年英国曼彻斯特市发生流行性带状疱疹，调查发现与啤酒中含有砷有关。皮肤黑热病患者以葡萄糖酸锑钠治疗过程中亦见2例发病。

6.医源性因素　免疫抑制剂或抗代谢药物治疗可以打乱维持水痘-带状疱疹病毒处于潜伏期状态的微细胞平衡。医院内感染发生带状疱疹的可能性大约是3%。

7.引起机体抵抗力减弱的因素或疾病　如发热、高血压、心脏病、糖尿病、肾脏疾患、红斑狼疮以及分娩等均可成为本病的促发因素。在有细胞免疫缺陷如Hodgkin病、恶性淋巴瘤、其他恶性淋巴肿瘤，以及长期使用皮质激素、免疫抑制剂或X线治疗的患者中，据统计其发生率较正常人明显增高，而且病情亦较严重，易引起皮损广泛播散及脑炎等，说明免疫功能特别是细胞免疫功能低下或缺陷在本病毒的感染中可能是重要的促进因素。造血干细胞移植（带状疱疹发生率为13%～55%）和器官移植（带状疱疹发生率5% ～17%）也是带状疱疹发生的促发因素。

8.劳累及不良情绪因素有时也可起促进作用，使水痘-带状疱疹病毒活跃起来。

第三节　流行特征

世界各地都有水痘发生，多呈散发性。发病年龄以婴幼儿较多，0～6个月以内婴儿具有母体抗体，发病率较低。任何季节都可发病，但冬春季节多见，可有小流行。

带状疱疹是一种表现为潜伏在宿主机体内的水痘-带状疱疹病毒复活而出现临床症状疾病，散发性流行，通常多见于40～70岁人群。流行率主要取决于人口年龄构成。

一、地区分布

水痘是一种呈全球分布的、具有高度传染性的病毒性疾病。主要分布于没有实施常规免疫接种的地区。①水痘在世界各地分布大致可分为温带地区型和热带地区型。在全世界温带地区几乎每一个人都能患水痘，通常是在儿童期；在热带地区人群易感性延续到较大年龄组。②地区分布又分为现代工业化城市和发展较差的地区。现代工业化地区水痘是儿童的一个常见病。而在发展较差的地区，气候因素及本地居民相对居住在农村并隔离分布，共同阻止了水痘的传播，使得水痘的易感人群多为年龄较大者。③水痘在不同国家的分布：水痘在不同国家均有分布，如美国在1995年普遍接种水痘疫苗之前，每年约400万例水痘发生，1. 1万例水痘患者因此住院。英国早期每年的发病率是3. 4‰。法国每年估计有70万人患水痘，大约3500例住院，15～25例死亡。水痘疫苗推广使用后，美国1995—2005年加利福尼亚州的水痘发病率下降89. 8%，宾夕法尼亚州的水痘发病率下降了90. 4%。英国水痘发病率下降了75%。④我国不同地区的分布：我国水痘发病率也很高，如浙江嘉兴市2001年水痘发病率为80/10万，广州2006年发病率为172. 9/10万。全国2005—2006年共报告水痘197 939例，死亡9人。其中上海、北京、新疆、辽宁、四川省2006年水痘发病率居前5位。

带状疱疹亦呈全球性分布，如日本宫崎市的带状疱疹年发病率为4. 15‰。美国每年有近100万带状疱疹患者，年发病率为3. 3‰。我国台湾地区的带状疱疹年发病率为4. 97‰。

二、时间分布

水痘在全年均可发病。①季节性：在温带地区和寒温带地区有明显的季节性，以冬季和早春季节多见，秋季也有发生，暂无夏季水痘流行的报道。美国以3月到5月发病率最高，9月到11月发病率最低；荷兰的流行季节主要在冬春两季，特别是2月到5月；我国水痘流行也集中在冬春两季，一年四季均可发生。而在热带和亚热带地区，则没有明显的季节性分布。对季节类型的解释，通常认为暑期减少了学龄及学龄前儿童的接触，而秋季后学校易感儿童较为聚集。另外水痘病毒本身耐冷不耐热，也不易在夏季经呼吸道传播。②周期性：据报道2～4年发生1次周期性流行，流行年比非流行年发病率约高2倍。近年因为水痘疫苗的普种，没有明显地周期性变化。③长期趋势：VZV未见有抗原的变异，各个国家因疫苗的推广使用，水痘普遍呈降低的趋势。如德国自2004年推广接种水痘疫苗，在2005—2009年调查发现水痘发病率下降了55%。我国台湾地区自2004年给所有0～1岁的婴幼儿免费接种水痘疫苗，接种前4～5岁的儿童水痘流行季节的发病率为66%，接种后6岁及以下的儿童2008年同期发病率降低至23%。

带状疱疹常年散发，无季节性变化。一些研究报道带状疱疹具有夏季多发的趋势，可能与夏季强紫外线照射暴露皮肤有关。

三、人群分布

不同年龄、性别的人对水痘普遍易感。带状疱疹的发病多在成年人，老年人易感但儿童少见，但也有婴儿发生带状疱疹的报道，并且多数是宫内感染所致。发病率随年龄增长而增加，免疫功能低下者易发生带状疱疹。无明显性别和种族的差异。

（一）年龄

1.水痘

感染人群主要为儿童，也有新生儿感染水痘的报道。儿童任何年龄均可感染本病，以婴幼儿和10岁以下儿童发病率高，该年龄段儿童易聚集，容易相互感染引起发病。6个月以下的婴儿及大于20岁者较少发病。我国对1980—1996年住院的140例水痘病例的临床资料分析显示：发病年龄最小的为3. 5月龄，最大的为12. 5岁；6～13岁是主要发病年龄，占35. 0%。美国每年估计水痘至少有310万例，其中50%为5～9岁儿童。日本一组6134水痘病例的报告显示：发病年龄＜9岁者占94. 7%，30～40岁人群普遍具有免疫力。然而，近年来成人水痘患者有明显增多的趋势，其原因可能为：①成人对VZV的易感性增加；②成人体内无特异性抗体或抗体水平较低，不足以中和病毒。在热带和亚热带国家发病年龄偏高，甚至育龄妇女也常无免疫力。如索马里，水痘患者46%为15岁以上人群；在西孟加拉，感染平均年龄为23. 7岁。

2.带状疱疹

大约10%～20%的儿童水痘病人到成年时会发生带状疱疹，据报道最小的带状疱疹病毒患者年龄为4个月。临床上90%的带状疱疹的病人在50岁以上或有慢性疾病免疫缺陷的人群中，特别是HIV感染者。美国对100万带状疱疹病毒患者的调查发现，大约50%的患者年龄在50岁以上，并且带状疱疹的发病率随年龄的增长而急剧升高，小于50岁的人群带状疱疹的发病率为1. 1‰～2. 9‰，80岁以上人群带状疱疹的发病率增长至10. 9‰。

（二）性别

男女两性均可感染水痘-带状疱疹病毒。目前尚未见水痘发病率存在性别差异的报道。但最近的调查研究发现带状疱疹的发病率存在性别差异，一般女性发病率高于男性。如日本宫崎市女性发病率（4. 58‰）明显高于男性（3. 67‰）；台湾地区人群女性带状疱疹发病率（5. 20‰）高于男性（4. 72‰）。导致性别差异的原因目前仍不明确。

（三）职业

由于水痘主要是一种儿童传染病，职业分布以学生发病率最高，其次为托幼儿童。在美国易感的成人，按顺序递减依次为幼儿父母、小学教员和接触病人的医务工作者。

外伤曾被认为是促使发生带状疱疹的因素，推断容易引起身体外伤的职业人群更易发生带状疱疹。

（四）种族

一些研究提示带状疱疹的发病率具有种族差异，黑种人的带状疱疹的发病率低于白种人。如在北卡罗来纳州的研究报道称黑种人发生带状疱疹的可能性比白种人低65%～75%。美国1999—2004年国家健康与营养调查显示：在控制了性别和经济状况等因素后，黑种人水痘血清阳性率为89%，低于白种人91%。为何存在这些种族差异的机制暂未得到明确的解释。

第四节　预防控制

一、流行病学调查与监测

水痘是非法定传染病，我国水痘在2005年之前尚无系统的监测资料。从2005年开始，我国要求疫情网络直报单位通过《中国疾病监测信息报告管理系统》上报水痘病例。根据《北京市水痘管理规范（试行）》将疫情分为3类：①散发疫情：临床诊断或确诊水痘病例之间在发病时间和地点方面无明显联系，表现为散在发生；②以幼儿园、学校等集体为单位1周内发生5例及以上临床诊断或确诊水痘病例，称为暴发疫情；③1周内，同一所学校、幼儿园等集体单位发生10例及以上临床诊断或确诊水痘病例为突发公共卫生事件。这使得水痘疫情报告工作逐步规范化。

（一）水痘暴发调查

我国的水痘病例主要是幼儿园儿童和小学生。在幼儿园和小学的水痘暴发疫情中，水痘的罹患率非常高。当接到某儿童集体机构水痘疫情的报告时，卫生行政部门与疾控中心应尽快赶赴现场，扎实做好水痘疫情的流行病学调查、健康教育、消杀等工作，并做好隔离指导。流行病学调查尽可能追溯到流行来源，查明可能的传播范围，及时发现除暴发点外的其他疫情；落实四早，即早发现、早报告、早隔离、早治疗措施。

1.步骤、内容、方法

到达现场后，要初步了解情况，然后马上进行调查：

（1）核实诊断：常结合临床表现、实验结果和流行病学特点做出诊断。水痘患者皮疹临床表现明显，同时采用实验室诊断如核酸检测患者呼吸道上皮细胞和外周白细胞中的病毒DNA、疱疹液中分离出水痘-带状疱疹病毒、抗原检查与血清抗体检查等方法。根据水痘冬春季节的流行病学特点等做出初步推断。

（2）证实暴发：一种病原体是否发生暴发，要根据暴发的定义来判断。水痘暴发疫情以幼儿园、学校等集体为单位1周内发生5例及以上临床诊断或确诊水痘病例定义。采用普查（发放调查表）的方法了解患儿姓名、性别、年龄、所在班级、免疫接种史、疾病史、所处的医疗环境；发病时间、主要临床表现、与诊断有关的实验室结果、预防接种；居住、饮食、生活用水及其生活习惯；暴露于可疑的传染源和传播因素的情况等。

（3）尽量发现该儿童机构的全部病人，尽可能对该地方的人群进行普查。

（4）收集资料：包括暴发发生的日期、暴发开始与发展的情况。了解暴发发生前该儿童机构集体中的儿童有无发生水痘及水痘疫苗预防接种情况。

（5）采取相应防制措施：在发现水痘病例后应对病例严格落实隔离措施，以居家隔离为主，避免与其他易感儿童的接触，严防其在社区中成为新的传染源。校方应进一步强化晨检工作，发现发热、皮疹等异常表现的儿童应先劝其就诊并居家观察。健康教育应至少扩大到整个疫情发生乡镇的小学、中学、幼儿园，提高家长对病例的隔离和预防等关键环节的认识，宣传内容应简单明了；在学生放学后可对暴发点进行消毒剂擦拭或喷洒，有学生在场时以开窗通风为主，教育学生勤洗手、勤剪指甲，多做户外运动；科学开展应急接种。

2.暴发调查分析

一般步骤包括核对资料、整理资料（水痘的发病率的三间分布）以及分析资料。

3.总结及讨论

根据全部调查材料对水痘暴发的原因、促成因素及经验教训等作出结论。讨论水痘暴发的原因，提出相应防治建议，并写成书面的报告。水痘暴发可以由大范围的疫苗覆盖来预防，同时建立健全的水痘疫情监测和报告系统，制定有效的应急措施。

（二）流行病学监测

1.监测内容

一般可通过我国传染病疫情报告系统中医疗单位上报的传染病报告卡，掌握水痘在各省市的发病率及其并发症的发生情况；了解人群接种水痘疫苗的情况；了解水痘-带状疱疹病毒感染状况及抗体水平，为该病的防制对策和措施提供依据。

2.监测方法

常采用人群血清流行病学调查方法。血清流行病学主要是对易感人群采集标本进行抗体检测，了解水痘-带状疱疹病毒感染情况。在血清标本检测出IgG抗体，是鉴定易感人群的首选方法。膜抗原免疫荧光法（fluorescent antibody to membrane antigen，FAMA）被认为是进行血清中抗VZV血清抗体检测的金标准，尤其是血清流行病学监测方法观察到抗体水平较低时，并已成为评价其他方法的参考。在欧洲水痘-带状疱疹病毒血清流行病学分析中，间接免疫荧光（indirect immunofluorescent assay，IFA）和酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）与FAMA有很好的相关性，认为IFA是FAMA的有效替代方法。IFA已被广泛应用于VZV感染的血清学检测。

二、预防对策与措施

（一）管理传染源

VZV感染发病后临床表现为水痘或带状疱疹，隔离水痘患者是预防VZV感染的关键；对于带状疱疹患者则不用隔离，但应避免与易感儿童或孕妇接触。

对水痘患者的传染源管理应包括呼吸道隔离和接触隔离。患者的隔离期应自出疹开始到出疹后6～7天，或隔离至水痘疱疹干燥结痂止。无并发症者可在家隔离，只要防止其与易感儿童或孕妇接触即可。因水痘的潜伏期常为10～21天，而检疫期一般以平均潜伏期加1～2天，所以易感者接触后须经3周检疫期。

（二）切断传播途径

呼吸道分泌物及被污染的用品应消毒。应加强公共场所的通风换气。在水痘流行的集体儿童单位，室内可使用紫外线作空气消毒，以减少发病。接触患者后彻底洗手，是预防医院内VZV感染简便而有效的措施。

（三）保护易感人群

保护易感人群是预防水痘的主要措施，积极开展高危人群和全人群健康教育。对易感者进行预防接种是目前预防水痘发生的最好方法，包括被动免疫和主动免疫接种。

1.水痘易感人群

（1）被动免疫：

肌内注射水痘-带状疱疹免疫球蛋白（varicella-zoster immunoglobulin，VZIG）。VZIG是含有高滴度的水痘带状疱疹病毒抗体的人血制品，在接触后马上注射可降低水痘的发病率，但皮疹出现后再接种VZIG不会改变疾病的病程。一般在接触后3～4天注射，对水痘有预防作用，2011年美国FDA研究发现接触10天内注射也具有预防作用。VZIG主要用于高危易感人群（无水痘病史的免疫抑制者、生前5天内或生后2天内母亲患水痘的新生儿）接触患者后的预防，可以有效地避免或减轻水痘进展，亦可用于预防和控制医院内水痘暴发流行。

（2）主动免疫：

目前主要是靠接种水痘减毒活疫苗（VZV疫苗），对自然感染的预防效果为46%～100%，并可持续10年以上。①水痘减毒活疫苗：VZV相关疾病预防的最大进展是经典的减毒活疫苗（VZV Oka株）。在20世纪70年代，日本开始了VZV减毒活疫苗的临床研究。病毒分离自一位患水痘的3岁男孩，通过豚鼠和人细胞培养传代病毒而获得Oka株。疫苗接种的最佳年龄在1～2岁。在一些国家，只需要接种1次就可以。在美国从2006年起人群一般接种2次，12～15月龄初种，4～6岁复种；对于儿童时期没有接种疫苗的13岁以上儿童及成人注射2次，间隔4～8周。②亚单位疫苗：选用VZV糖蛋白gp1 和gp2制作亚单位疫苗，免疫原性与减毒疫苗相当，且无潜在危险。它能诱导机体产生特异性的细胞免疫应答。③重组疫苗：以痘病毒为载体表达VZV基因的疫苗。痘病毒DNA可作为表达外源基因的载体，将痘病毒DNA的非必需区切除后插入VZV的基因，并不影响病毒在细胞内复制和装配。重组DNA转染到细胞内就可表达出需要的基因产物。利用痘病毒为载体的VZV疫苗，其目的是避免发生因接种VZV灭活疫苗导致病毒潜伏的现象。

为了预防儿童期后的严重水痘，应对无水痘史的青少年和成年人接种疫苗。我国尚未将水痘疫苗接种纳入免疫规划，疫苗的覆盖率也远未达到阻断传播的要求。鉴于目前一些地区较严重的水痘疫情，应进一步考虑如何制订和实施水痘疫情的预防控制策略，提高水痘疫苗的接种率。我们可以考虑将水痘疫苗纳入当地免疫规划程序，推荐、指导疫苗的接种，且在部分地区开展水痘疫苗的试点接种。接种后的随访观察发现水痘疫苗对接种者具有较好的保护率，接种7年后的保护率为77%。

2.带状疱疹易感人群

（1）被动免疫：

针对VZV的特异性免疫球蛋白即水痘-带状疱疹免疫球蛋白（VZIG）在暴露于VZV后的短时间内应用，可减轻带状疱疹引发的神经疼痛。对接触带状疱疹患者的易感人群及时给予水痘-带状疱疹免疫球蛋白注射，可以预防易感人群水痘的发生。

（2）主动免疫：

目前主要是进行预防接种，对60岁以上的人群接种带状疱疹疫苗，同时积极预防水痘，进行水痘疫苗接种。有研究发现：接种水痘疫苗可降低儿童患带状疱疹风险。2006年5月美国批准使用带状疱疹减毒活疫苗（Zostavax）用于60岁以上的老人。研究发现，在60岁以上人群中接种带状疱疹减毒活疫苗可以减少51%的发病率，可减少带状疱疹后神经痛及其他并发症的发生率。但是由于该疫苗的费用昂贵和优先考虑儿童期疫苗免疫规划，所以发展中国家目前没有足够的资金支持带状疱疹免疫计划。

第五节　临床特征与治疗要点

一、临床特征及鉴别诊断

（一）水痘

1.典型水痘

潜伏期常为10～21天，以14～16天多见。

前驱期：婴幼儿常无症状或症状轻微，在出现低热、全身不适的同时已有皮疹出现。年长儿童和成人可有低热或中度发热及头痛、乏力、咽痛、咳嗽、恶心、食欲减退等症状，持续1～2天后即出现皮疹而迅速进入出疹期。出疹期：

（1）皮疹形态：

初为红斑疹，数小时后变为红色丘疹，再经数小时发展为疱疹，皮疹发展迅速也是本病特征之一。疱疹为单房性，直径1～4mm，疱疹壁薄易破，周围有红晕，常伴有瘙痒，疹液透明，数小时后变浑浊。1～2天后疱疹从中心开始干枯结痂，红晕消失。1周左右痂皮脱落愈合，一般不留瘢痕。如有继发感染，则成脓疱，结痂、脱痂时间将延长。

（2）皮疹分布：

皮疹先后分批陆续出现，每批历时1～6天，皮疹数目为数个至数百个不等，皮疹数目越多，则全身症状越重。皮疹呈向心性分布，先出现于躯干和头部，以后延及面部及四肢。躯干皮疹最多，其次为头面部，四肢远端相对较少，手掌、足底更少。部分患者可在口腔、咽喉、眼结膜和外阴等黏膜处发生疱疹，破裂后形成溃疡，常有疼痛。

（3）发展过程：

病程中在同一部位可见斑疹、丘疹、水疱、和结痂同时存在。后期出现的斑丘疹未发展成水疱即隐退。

水痘多为自限性疾病，10天左右自愈。儿童患者症状和皮疹均较轻，成人患者症状较重，易并发水痘性肺炎。免疫功能低下者，易出现播散性水痘，皮疹融合形成大疱。妊娠期感染水痘，可致胎儿畸形、早产或死胎。产前数日内患水痘，可发生新生儿水痘，病情常较危重。

除了上述典型水痘外，可有疱疹内出血的出血型水痘，病情极严重。此型全身症状重，皮肤、黏膜有瘀点、瘀斑和内脏出血等，是因血小板减少或弥散性血管内凝血（DIC）所致。还可有因继发细菌感染所致的坏疽型水痘，皮肤大片坏死，可因败血症死亡。

2.并发症

（1）继发皮肤细菌感染：

包括局部皮疹化脓性继发感染、丹毒、蜂窝织炎、急性淋巴结炎、败血症等。

（2）肺炎：

多见于成人患者或免疫功能缺陷者。轻者可无临床表现，仅X线检查有肺部弥漫性结节浸润。重者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难、紫绀等；严重者可于24～48小时内死于急性呼吸衰竭。

（3）脑炎：

多发生于出疹后1周左右，少数见于出疹前2周或出疹后3周。成人也有发病，病情轻重不一。预后较好，病死率为5%～25%左右。重者可遗留神经系统后遗症。

（4）其他：

Reye综合征常发生于水痘后期，伴呕吐、不安和激惹，进展到脑水肿。由于阿司匹林被认为与Reye综合征有关，因此国外认为水痘感染时最好禁用阿司匹林退热。肝炎，心肌炎，肾炎，关节炎，胰腺炎、睾丸炎等均少见。

3.鉴别诊断

依靠流行病学资料（易感者在病前2～3周内有与水痘或带状疱疹病人接触史）及临床表现，可做出临床诊断。非典型病例需靠实验室检测作出病原学诊断。水痘需与下列疾病鉴别：

（1）带状疱疹：

带状疱疹成人多见，疱疹常沿一定的神经干路分布，不对称，不超过躯干的中线，局部有显著的灼痛。

（2）脓疱疹：

脓疱疹为儿童常见的细菌感染性疾病，常发于鼻唇周围或四肢暴露部位，初为疱疹，继发脓疱，最后结痂。皮疹无分批出现特点，不见于黏膜处，无全身症状。

（3）丘疹样荨麻疹：

丘疹样荨麻疹系皮肤过敏性疾病，婴幼儿多见，四肢、躯干皮肤分批出现红色丘疹，丘疹中心有针尖或粟粒大小的丘疹疱或水疱，扪之较硬，周围无红晕，不结痂，不累及头部和口腔，但有奇痒感。

（4）手足口病：

手足口病是由肠道病毒感染引起的，常常在夏秋季节发生流行。尽管临床上两者都可以见到斑丘疹和水疱，但其分布范围不同，水痘呈向心性分布（即主要在头面部、胸部），而手足口病的皮疹遍及全身，手、足、口都可以受损害。

（5）痱子：

痱子分为白痱子和红痱子两种类型。白痱子好发部位是躯干、大腿内侧、腹部、髂部或某些衣服较紧的腹带、乳罩等处，一般无炎症反应，也无自觉症状；红痱子皮疹密集成片，周围有红晕，疱液澄清，自觉症状有瘙痒、灼热或针刺感，遇热后加重。以衣服遮盖处或多汗处为主，而且一般无全身感染症状。

4.实验室检查

水痘的确证有赖于临床生化指标与形态学检查以及PCR、血清学、病原分离等实验室检查。

（1）血象：

血白细胞总数正常或稍增高，分类正常。

（2）病毒分离：

疱疹液中易于分离出病毒，咽拭子则较难。病毒分离可取病程3～4天疱疹液种于人胚成纤维细胞、人胚羊膜细胞，但需时间长，分离出病毒后可作进一步鉴定。

（3）病灶直接检查：

疱疹刮片：刮取新鲜疱疹基底组织涂片，用瑞特或吉姆萨染色可见多核巨细胞，用苏木素-伊红染色可查见核内包涵体。或组织活检可检出多核巨细胞及核内嗜酸性包涵体。检测疱疹液中病毒可用免疫荧光、ELISA及放射免疫等方法。

（4）血清抗体检查：

通过补体结合抗体或双分血清抗体检测血清中IgM或急性期和恢复期IgG抗体由阴转阳或有4倍以上滴度升高确定感染与否。血清抗体检查有可能发生与单纯疱疹病毒抗体的交叉反应。

（5）电子显微镜检查：

直接在电镜下观察VZV。

（6）核酸检测：

用聚合酶链反应（PCR），检测患者呼吸道上皮细胞和外周白细胞中的病毒DNA，系灵敏、快速的早期诊断方法。

（二）带状疱疹

1.典型表现

带状疱疹按病程可分为前驱期、出疹期及恢复期，但由于人体的免疫状态与治疗及时合理与否是不一样的，病程可长可短，一般多为3周左右，长的则可延绵达2～3个月。

前驱期：本病潜伏期不易确定，病毒在儿童时期侵入体内，机体免疫力下降时发生带状疱疹。发疹前数日局部皮肤常先有瘙痒、感觉过敏、针刺感或灼痛，部分病人可有低热及全身不适。

出疹期：1～3天后沿着周围神经分布区皮肤出现成簇的皮疹，皮疹为米粒大至绿豆大不等，分批出现。沿神经支配的皮疹排列呈带状。初为红斑，数小时后发展为丘疹、疱疹，直径1mm左右。疱疹初期清澈透明或呈浅黄色半透明，约72小时内转为小脓疱，此时局部灼痒、刺痛加剧难忍。疱壁稍厚而不易破溃，一般经5～10天疱疹干燥结痂。侧胸部皮肤束带样发疹出现是最常见的表现。小脓疱在2～3周内干燥、结痂、脱痂。遗留暂时性淡红色斑或色素沉着，一般不留瘢痕。

带状疱疹可以发生于任何感觉神经分布区，但以脊神经胸段最常见，三叉神经第一支亦较常受侵犯。本病轻者可无皮疹，仅有节段性神经疼痛，重者可发生播散性带状疱疹，全身出现水痘样皮疹，全身症状重，皮疹广泛，常为一侧性，很少超过躯干中线。

2.并发症

（1）带状疱疹后神经痛（PHN）：

指病损部位神经痛，是一种常见的并发症，可产生一过性但是严重的疼痛，持续数月甚至数年以上。其发生率为10%～18%。

（2）带状疱疹眼症（HZO）：

侵犯三叉神经第一支（眼支）引起结膜炎、角膜炎，角膜溃疡等可致视力下降甚至失明，常伴有疼痛，面部留下瘢痕。严重者可发生全眼球炎、脑炎、甚至死亡。其发生率为10%～25%，以9～11月份多见。

（3）Ramsay-Hunt综合征：

本征是由于VZV侵犯面神经及听神经引起的面瘫、耳道疱疹及耳部疼痛的三联征。可伴有发热、局部淋巴结肿大进而引起腮腺炎。

（4）带状疱疹脑膜炎：

系病毒直接从脊髓神经前、后跟向上逆行侵犯中枢神经系统所致。表现有头痛、呕吐、惊厥或其他进行性感觉障碍，尚可有共济失调及其他小脑症状。

（5）内脏带状疱疹：

病毒由脊髓后跟侵及交感神经及副交感神经的内脏神经纤维，引起胃肠道或泌尿道症状。当侵犯胸膜、腹膜时，则发生刺激症状甚至出现积液。

（6）其他：

可发生继发性细菌感染，部分导致皮肤坏死，可遗留永久性瘢痕；也有可能引起带状疱疹麻痹；免疫抑制病人可发生广泛的皮肤病变，与水痘相似。

3.鉴别诊断

典型病例诊断主要根据呈带状排列的疱疹和伴随的神经痛，非典型患者可根据实验室疱疹组织涂片、血清学检查及病毒分离作出诊断。带状疱疹需与下列疾病鉴别：

（1）单纯疱疹：单纯疱疹的水疱较小，不呈带状分布；好发于颜面、唇周及肛周生殖器部位；不受单侧限制；疼痛不显著，病程较短，反复发生，而带状疱疹一般不再复发。

（2）接触性皮炎：接触性皮炎有接触史，皮疹与神经分布无关，自觉烧灼、剧痒，无神经痛。

（3）在带状疱疹的前驱期及无疹型带状疱疹中，神经痛显著者误诊为肋间神经痛、胸膜炎及急性阑尾炎等急腹症，需加注意。

4.实验室检查

同水痘部分。

二、治疗要点

（一）水痘

1.一般治疗和对症治疗

患者应及时隔离。水痘急性发病期卧床休息，注意水分和营养补充。加强护理，保持皮肤清洁，避免搔抓疱疹以免导致继发性感染。皮肤瘙痒者可用炉甘石洗剂或碳酸氢钠溶液局部涂擦，疱疹破裂后可涂甲紫（龙胆紫）或抗生素软膏防继发感染。维生素B12肌内注射可促进皮疹干燥结痂。全身紫外线照射治疗，有止痒、防继发感染、加速疱疹结痂、脱落的效果。发现水痘播散应重视综合措施，积极支持治疗甚为重要。

2.抗病毒治疗

早期患者以及合并有免疫缺陷或应用免疫抑制剂的患者，新生儿水痘或播散性水痘肺炎、脑炎等严重患者，目前提倡及早使用抗病毒药。阿昔洛韦（acyclovir，无环鸟苷）是治疗水痘-带状疱疹病毒感染的首选抗病毒药物。

3.防治并发症

继发细菌感染时应及早选用抗生素。脑炎出现脑水肿及颅内高血压者应采用脱水治疗。皮质激素对水痘病程有不利影响，可导致病毒播散，一般不宜使用。

4.隔离及防护

本病传染性强，患者应在家隔离治疗至疱疹全部结痂或出疹后7日，其污染物、用具可用煮沸或日晒等消毒。水痘流行期间易感儿不去公共场所或探亲访友。

（二）带状疱疹

该病是自限性疾病，治疗原则为抗病毒、止痛、预防继发感染和缩短病程。

1.一般治疗和对症治疗

疼痛剧烈的患者，可应用镇静剂（如地西泮等）、止痛药，但阿司匹林因与Reye综合征相关，应尽量避免应用。高频电疗对消炎止痛、缓解症状、缩短病程疗效较佳。采用针灸方法可以消除水疱与红斑，防止带状疱疹消失后遗留的神经痛。治疗期间不宜食辛辣食品和鱼蟹等引起过敏的食品。

2.抗病毒治疗

免疫功能正常者，多不需要抗病毒治疗。有免疫缺陷或应用免疫抑制剂的带状疱疹患者，侵犯三叉神经第一支有可能播散至眼的带状疱疹患者应及早使用抗病毒药，首选阿昔洛韦。对正在用细胞、免疫抑制或代谢拮抗剂的患者，易产生病毒扩散，应尽量减低剂量或停用该类药物。

3.防治并发症

继发全身细菌性感染时应及时选用敏感的抗菌药治疗。眼部带状疱疹患者，除应用抗病毒治疗外，亦可用阿昔洛韦眼药水滴眼，并用阿托品散瞳，以防虹膜粘连。接种带状疱疹疫苗可以减少并发症的发生率。

4.隔离及防护

避免与未接种水痘疫苗的人群尤其是儿童及孕妇接触，其污染物、用具可用煮沸或日晒等消毒。对于免疫功能低下者、正在使用免疫抑制剂治疗者或孕妇等，如有接触史，可用丙种球蛋白或VZIG肌内注射，以减轻病情。

（严薇荣　编　张久松　审)

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