第五章　脊髓灰质炎

脊髓灰质炎（poliomyelitis，以下简称脊灰）是由脊灰病毒引起的急性传染病。人体感染脊灰病毒后，绝大部分表现为隐性感染，部分病例可出现发热、咽痛、乏力、恶心、腹泻等类似感冒样症状，仅有极少数感染者由于病毒侵入中枢神经系统，引起脊髓（尤其是脊髓颈段或腰段）前角神经元的病理改变，导致肌肉特别是肢体肌肉发生不对称弛缓性麻痹，这是麻痹型脊灰的主要临床特征。个别重症病例病变累及脑干或大脑，危及生命。由于脊灰病毒最常侵犯脊髓前角灰白质区，在该处使运动神经细胞发生不可逆的炎性坏死，故称脊髓前角灰白质炎，简称脊髓灰质炎。本病多发于婴幼儿，又俗称“小儿麻痹症”。

脊灰是一种古老的疾病，早在公元前3700年，医学上就有该病的记载。公元前1580—前1350年，在第18代埃及王朝时代的一幅石刻图上，曾留下一名典型的脊灰后遗症患者的图像。但在18世纪以前，该病尚未引起人们的注意。1840年，Heine首先描述了脊灰的临床表现，1887年Medin第1次报告了在瑞典斯德哥尔摩发生的一次流行，以后流行的报告逐渐增多。自20世纪以来，脊灰发病率逐年上升，流行范围逐步扩大，几乎遍及全世界。脊灰的流行，严重地危害了儿童的健康。因此，自20世纪初叶开始就有不少学者从事该病的预防研究，但由于病毒尚未分离成功，进展缓慢。1949年，Enders发现脊灰病毒可以在人胚组织培养物上繁殖，推动了整个病毒学的发展，为研制脊灰疫苗提供了技术手段。1954年，Salk研制成功脊灰灭活疫苗（inactivated poliovirus vaccine，IPV），随后Sabin等又于1956年相继发明了口服脊灰减毒活疫苗（oral poliovirus vaccine，OPV），为控制乃至消灭该病提供了有效的武器。

进入到20世纪80年代初，随着脊灰疫苗接种率的不断提高、卫生条件的改善以及基层保健组织的健全，全球脊灰的发病率急剧下降，1988年世界卫生组织（WHO）提出了全球消灭脊灰计划，1999年全球Ⅱ型脊灰野病毒的本土传播已被成功阻断。目前WHO的6个大区中，美洲区、西太平洋区和欧洲区分别于1998年、2000年和2002年证实无脊灰，全球即将进入后脊灰时代，并将取得最后的成功。

第一节　病原学特征

尽管脊灰很早就被人们所认识，但其病因学一直不明。直到1908年，Landsteiner和Popper首先用恒河猴脑组织从麻痹型死亡患者的脊髓悬液中分离出脊灰病毒，才确立了其病原。1949年，组织培养技术的发明为研究脊灰病毒的病原学和制备疫苗奠定了基础。近年来，随着分子生物学技术的不断发展，人们对脊灰病毒的研究又上升到一个新的水平，也为最终消灭该病提供了许多理论依据和技术。

一、形态结构与理化性质

脊灰病毒（poliovirus）隶属于小核糖核酸（RNA）病毒目（Picornavirales）小RNA病毒科（Picornaviridae）肠道病毒属（Enterovirus），电镜下直径为26～30nm，属二十面体立体对称结构，呈圆形颗粒状。脊灰病毒仅含有RNA和蛋白质，不含类脂质。RNA为单股正链，约由7500个核苷酸组成，具有感染性。脊灰病毒衣壳蛋白由60个结构相同的亚单位组成，每一亚单位又由病毒蛋白（viral protein，VP）1～4组成，构成病毒的主要抗原。其中，VP1在病毒表层暴露最充分，引起中和反应的抗原位点主要在VP1上。

脊灰病毒耐冷，对热及干燥甚敏感，加温56℃30分钟可灭活，煮沸和紫外线照射迅速致死。氯化镁对病毒有热稳定作用，3%～5%的甲醛（福尔马林）能灭活病毒。该病毒耐乙醚和胆盐、石炭酸、乙醇、氯仿，pH 3. 0时保持稳定，但易为2%碘酊及各种氧化剂如过氧化氢、高锰酸钾、氯化汞等灭活。

二、血清型

1951年美国脊灰病毒定型委员会根据毒株抗原性不同，将其分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三个血清型，型间极少交叉免疫，其野病毒代表株分别为Brunhilde株、Lansing株和Leon株。除此之外，还有常用的Ⅰ型Mahoney株、Ⅱ型MEF-1株以及Ⅲ型Saukett株。

从不同脊灰野病毒血清型引发疾病流行分布来看，Ⅰ型野毒株最为常见，占80%～90%以上，其次为Ⅲ型野毒株，极少有Ⅱ型野毒株引发的病例或流行。

特异性预防脊灰所用的IPV和OPV疫苗，也是根据病毒三个血清型分别制备的。

三、宿主范围和组织培养敏感性

人是脊灰病毒的唯一天然宿主。猩猩和猴子虽对该病毒敏感，并在实验条件下感染成功，但未证实为该病毒的天然宿主。除此之外，其他动物对脊灰病毒一般都不敏感。许多灵长类动物的细胞培养物对脊灰病毒敏感，如人肾、人羊膜、人胚胎各种组织、猴肾、猴睾丸等原代细胞；一些来源于正常组织或肿瘤组织的传代细胞亦广泛地应用于实验室中，如Hep-2细胞、RD细胞、Hela细胞等；新培育的L20B细胞对脊灰病毒的敏感性和特异性很高，已在各国广泛使用。WHO也在全球脊灰实验室网络的病毒分离及鉴定中将过去推荐使用的Hep-2和RD两种细胞改为RD细胞和L20B细胞。另外，近年来人二倍体细胞在脊灰病毒研究及疫苗生产中也得到广泛应用。

四、抗原特性及分子生物学特征

经典的血清学研究认为，脊灰病毒的3个血清型是稳定不变的，病毒型内毒株间的抗原特性也是均一的，其差异仅仅是在神经毒力方面有强弱之分（如分为类疫苗株、中间株和野毒株）。其实，脊灰病毒与其他RNA病毒一样，突变率很高，容易发生抗原变异。随着单克隆抗体（monoclonal antibody，McAb）技术的发展，人们发现型内毒株间有着明显的抗原差异，即使是同一地区在不同年份分离的病毒株型内之间，其抗原性质也存在差异。

随着分子生物学技术的不断发展，人们对脊灰病毒的遗传特征和变异有了更深入的认识。首先是认为脊灰野病毒在自然环境中的传播，在时间和地区分布上存在遗传基因方面的差异，其流行株无统一的基因循环谱。如对于某地区一次地方性脊灰流行，主要涉及单一的病毒基因变异株在短时间内的克隆传播，在此流行期间分离到的野毒株一般仅存在有限的基因非同源性，而与不同流行期间内得到的病毒株具有较大的差异。因此，弄清脊灰病毒基因型的地理分布，并建立快速准确的检测、分析方法和基因型库，对于掌握脊灰野病毒株的来源与变异程度，鉴别脊灰野病毒引致的流行为地方性流行或输入性传播病例是十分重要的。

其次是对脊灰疫苗株的减毒机制及其致病机制有了新的认识。进入20世纪80年代后，许多学者通过核酸序列分析弄清了脊灰病毒3个血清型的基因序列，认为减毒的疫苗株主要是基因结构5'端基因片段中的一些碱基被替代所致，并发现这些变异点所引起的病毒毒力的改变是可逆的，在一定条件下，源自OPV的疫苗衍生脊灰病毒（vaccine-derived poliovirus，VDPV），在低免疫覆盖率地区易感者肠道内传代后，可能出现神经毒力增强（回升）的“返祖现象”，导致一些未免疫者或未全程免疫者发病，甚至发生VDPV循环（circulating vaccine-derived polioviruses，cVDPVs）。此外，OPV疫苗株病毒也可能直接引起疫苗相关麻痹型脊灰（vaccine associated paralytic poliomyelitis，VAPP）。尽管VDPV和VAPP的发生率极低，但是在临床上很难鉴别，由此建立起的RNA指纹图谱、核酸探针、聚合酶链反应（PCR）和基因序列分析等方法，对于鉴别疫苗株及野毒株，弄清脊灰病例的发病原因具有重要的意义。

第二节　流行过程

一、传染源

患者及其带毒者为传染源，无症状的隐性感染者及无麻痹患者因不易发现，在传播该病上起主要作用。

本病的潜伏期为3～35天，一般为1～2周。患者自潜伏期末至整个病程中都有传染性，发病前3～5天到出现症状后1周内可从43%～83%的患者咽喉部分离出病毒，但排毒量较粪便中少。从发病前1周开始即从粪便排毒，发病后1～2周排毒率最高，可从69. 8%～100%的患者中分离出病毒，以后逐渐减少，至4周时仍有30%左右患者排毒，个别患者排毒时间可达4个月以上。

二、传播途径

肠道传播是本病的主要传播途径。易感者与患者或带毒者的密切生活接触中，通过粪便污染的水、食物、双手和用具等经口传染是本病传播的主要方式。其次，在发病的早期，咽部排毒可经飞沫传播。

三、人群易感性

人对脊灰病毒普遍易感，感染后出现不同的临床表现，其中主要是不易诊断的轻型患者及隐性感染者，麻痹型患者甚少。

人感染后能产生对同型病毒的持久免疫力。在本病经常散发或流行的地区，人群免疫水平随年龄而增长，成人几乎都有一定免疫力。新生儿得自母体胎传抗体的被动免疫力，出生后逐渐消失，至3～4个月时降至最低水平，故4个月前很少发病，以后发病率上升。我国在自然流行时期和消灭脊灰初期，以1～5岁幼儿发病率最高；但在实现无本土野病毒脊灰病例之后的2011年8月，新疆维吾尔自治区发生一起由巴基斯坦输入的Ⅰ型脊灰野病毒局部流行，截至10月9日，累计报告21例输入性脊灰野病毒病例。由于当地人群对脊灰的免疫水平发生变化，除小年龄组儿童外，成人发病比例较多，且临床症状和体征典型，甚至较儿童更重。

第三节　流行特征

一、流行阶段

从脊灰的流行状况及控制措施来看，该病的流行大致分为3个阶段。

1.自然流行阶段

自人类认识到脊灰至使用疫苗预防前的阶段呈自然流行状态，几乎世界各国都有该病的发生，并且出现过流行。在一些亚热带国家，脊灰还出现周期性流行的现象，其流行周期大约为3～5年。

2.疫苗预防阶段

自IPV和OPV问世以后，各国普遍开展人群免疫接种，发病率呈明显下降趋势。根据WHO统计报告，1976年美洲区35个国家的发病数与1951—1955年的年平均发病数相比，28个国家明显减少；欧洲区28个国家中，同一时期有26个国家发病数大幅度下降。我国自1955年将脊灰列为法定报告传染病以来，随着疫情报告日臻完善，报告发病数一度逐年上升。1960年，我国试制成功OPV并逐步在全国推广使用，此后脊灰的报告发病数逐年下降。从全国来看，20世纪70年代与60年代相比，病例数下降了37%，80年代较70年代又下降了68%。

3.消灭脊灰阶段

自1988年WHO提出到2000年全球消灭脊灰的目标以来，脊灰野病毒本土流行国家及感染病例数都显著下降。特别是进入到21世纪，脊灰野病毒本土流行国家从2000年的20个和2001年的10个，降至2005年后的阿富汗、巴基斯坦、印度和尼日利亚4个国家。而印度在2010—2011年消灭脊灰活动中进展迅速，此前脊灰流行的北方邦已超过17个月未报告脊灰野病毒感染病例，而另一脊灰流行地区比哈尔邦也超过12个月未出现脊灰野病毒感染病例，目前的最后1例病例发生在西孟加拉邦；2012年2月25日，WHO已将印度从脊灰野病毒流行的国家名单中去除。全球脊灰野病毒感染病例数总体也表现出下降趋势，其中2001年病例数最少（497例），之后由于部分实现无脊灰的国家发生输入性脊灰野病毒并重新建立循环而导致病例数有所增加。2008—2011年全球发现的脊灰野病毒分别为1651、1604、1352和650株，到2012年下降到223株；截止到2013年4月24日，仅分离到22株，较2012年同期（48株）再次下降。尽管目前仍有阿富汗、巴基斯塔和尼日利亚3个国家为脊灰野病毒本土流行国家，且部分国家发生输入性脊灰野病毒并重新建立循环，但WHO仍坚信，只要世界各国再进一步加强各项措施，全球消灭脊灰的目标指日可待。

二、地区分布

脊灰在世界各地均有发生，但流行特征由于气候、地理、居住环境、交通等条件而有所不同。在热带、亚热带地区，由于居民在幼年时即获得感染，体内已有免疫力，故一般仅有散发病例。而温带地区则往往出现该病的流行，尤其在一些交通不便，与外界交往很少的孤岛或隔绝人群中，由于免疫水平低下，一旦病毒侵入，很易引起流行。在严寒的北极圈，本病报告很少，也很少从人群中分离到脊灰病毒。

在广泛应用OPV前后，脊灰的城乡分布存有差异。最初城市发病率远高于农村，而后城市发病率明显下降，农村发病率下降幅度相对较小，有时在局部农村地区发生流行。这种城乡发病率的变动，主要与人群的免疫水平有关。

三、季节分布

脊灰一年四季均可发生，但有夏、秋季流行高峰。我国7～9月份病例数最多，约占全年总病例数的40%～70%，南方较北方早1～2个月，流行时间亦较北方长。但是，随着OPV的广泛应用，在发病率下降的同时，季节分布也有所改变，在接种率高的地方，随着病例数的减少，出现了季节性高峰消失的特点（图5-1）。在热带地区，一年四季均有发病，无论使用疫苗与否，季节性高峰均不明显。

四、性别和年龄分布

根据国内外报告，脊灰发病男女之比约为1. 5∶1，这种差异并非完全因为生理上的差异所致，具体原因尚不明了。

在年龄方面，一般以5岁以下儿童为主。但是，年龄分布受到人群免疫状况影响，不同地区在不同时期各年龄组发病率有所不同，这主要与当地人群接触病毒机会的多少及人工自动免疫时间早晚和广泛程度有关。例如，国外一些基本消灭脊灰的国家，由于小年龄儿童免疫水平很高，而10岁以上人群，包括成人在内的发病数相对增高。另外，年龄与脊灰患者的临床严重程度和病死率有一定关系，成人感染本病后，麻痹症状重，病死率也较儿童为高。

第四节　预防控制

一、口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV)

20世纪50年代初，美国儿童医院研究基金会（Sabin）、Lederle实验室（Cox）及Wistar研究所3个研究机构相继成功研制出OPV。由于Sabin活疫苗减毒株减毒程度好，对猴子无亲神经作用，所生产的疫苗免疫原性、安全性均甚满意，故WHO在1991年全球咨询小组会议上，将3价OPV作为全球脊灰免疫的首选疫苗。至今，包括中国、中美洲、南美洲、非洲（除南非外）等在内的大多数发展中国家，由于受经济发展和人口密度等因素制约，普遍使用OPV进行免疫。

OPV的优点及问题见表5-1。

（一）OPV的疫苗株及其剂型

目前，世界各国生产OPV一般均选用Sabin株。尤其自1973年以来，Sabin将其疫苗株管理权交给WHO，由WHO直接负责OPV Sabin株的保存、发放以及与各国控制机构合作对生产疫苗的单位实施严格的监督管理，目前已制备了可供全球今后200年生产疫苗使用的标准毒种。我国自1960年开始正式生产并使用Sabin株活疫苗。1969年，我国选育出中Ⅲ2减毒株，1974年又选育出中Ⅱ17株，这两个减毒株目前正用于我国OPV疫苗的生产。

OPV的剂型，有液体、糖浆、胶囊和糖丸疫苗4种。目前主要为液体和糖丸2种。前者可直接滴注口服，后者系采用滚制中药药丸的工艺原理，用奶油、奶粉、葡萄糖、蔗糖等材料做赋形剂，将液体疫苗滚入在糖丸中，然后供免疫者服用。我国最初生产的疫苗为液体剂型，以后改为糖丸剂型；目前生产OPV的中国医学科学院医学生物学研究所及卫生部北京生物制品研究所的产品主要为糖丸疫苗，中国医学科学院医学生物学研究所近年也研制出新型液体疫苗并投入使用。上述两个生产单位所生产的疫苗主要差异是所用繁殖病毒的细胞不同，前者为猴肾细胞，后者为人二倍体细胞。

（二）我国OPV的免疫程序和免疫策略

1985年，我国卫生部在《实施新的儿童免疫程序的通知》中规定的OPV常规免疫程序为：基础免疫为2、3、4月龄各1次，间隔不少于28天，4岁时进行1次加强免疫。根据国内外观察资料，OPV与麻疹、百白破混合制剂等疫苗同时接种并不影响各自的免疫效果，亦不增强接种后的不良反应，因此可以进行联合免疫。

制订科学合理的免疫策略，是控制和消灭脊灰最重要的策略。卫生部根据WHO的建议和其他国家的经验，进一步完善了我国消灭脊灰的免疫策略，主要有以下4种免疫策略：

1.常规免疫（routine immunization）

指通过卫生机构，按照一定的免疫程序，对特定年龄组儿童进行免疫。在我国，按OPV免疫程序对1岁内儿童进行3次基础免疫和对4岁儿童进行1次加强免疫均属此范畴。

2.强化免疫（supplementary immunization）

指在短时间内，对一定范围（如全国、全省）内特定年龄组儿童，不论既往免疫情况如何，均普遍加服1次或几次OPV。在我国，1993年12月至1996年1月期曾开展了3次4岁以下儿童的“全国强化免疫日”（national immunization day，NID）活动。强化免疫可在短时间内迅速提高免疫接种率，尤其易于提高基层卫生组织不够健全和边远地区儿童的免疫水平，从而保证整个人群免疫接种率的平衡性，避免出现局部“免疫空白”，且可以阻断脊灰野病毒的传播。因此，它弥补了常规免疫的不足之处。从国外消灭脊灰的经验和我国近几年的情况来看，强化免疫是消灭脊灰最为重要的免疫策略。

3.应急免疫（emergency immunization）

指发生脊灰病例之后，为迅速提高已知病例周围人群中易感儿童的免疫力，阻断脊灰野病毒的传播，减少续发病例而在短时间内采取的一种暴发控制措施。由于脊灰是一种隐性感染率极高的传染病，大量无症状的隐性感染者具有很强的传染性。因此，应急免疫的效果如何，首先取决于服疫苗的时间。服疫苗愈早，愈利于阻止野病毒的播散；其次还与服疫苗的范围有关，在疫苗供应充足的情况下，应尽可能扩大应急免疫的范围，因为尽管局部仅发生1例麻痹型脊灰病例，但其野病毒所波及的区域已远远超出我们的想象。

4.“扫荡”免疫（mopping-up immunization）

又称为局部强化免疫，其方式类似于强化免疫，所不同的是开展这种免疫的地区仅局限于有脊灰疫点的高危地区。高危地区可以是一个国家、省或地区。可以说，“扫荡”免疫是对上述3种免疫策略的再补充，其目的是迅速消除可能存在的脊灰野病毒，以期尽快达到消灭脊灰的目标。在接种形式上，“扫荡”免疫强调要挨门逐户进行接种，以尽可能提高接种率。我国云南省于1995年和1996年以及我国西北及西南部分地区于1999年底和2000年上半年针对发现的输入性脊灰野病毒病例，曾开展过“扫荡”免疫活动。

（三）流行病学效果的评价

从全球脊灰的免疫情况来看，绝大多数国家使用的是OPV。因此，目前全球消灭脊灰取得的巨大成绩，无疑是与OPV的广泛应用及其显著的效果分不开的。从流行病学角度来讲，其效果主要表现在以下几方面：

1.发病数（率）显著下降

近20年来全球报告脊灰病例数呈下降趋势，1991年为14 174例，1993年又降至9665例，较1991年下降了31. 8%，2007年全球报告的脊灰病例数已降至1387例，较1991年下降了90. 2%。最新资料显示，截止到2010年11月16日，全球报告脊灰病例数为830例。

2.发病数及野病毒存在的范围明显减少

1991年，全世界脊灰发病国家或地区数占34%（70/208）。2007年，全世界脊灰发病国家或地区数减少为12个，之后由于部分实现无脊灰的国家发生输入型脊灰野病毒的原因，2008年和2009年出现脊灰病例的国家和地区分别增至18个和25个。到2010年11月16日，全球仍有25个国家和地区在该年度报告了脊灰病例。

3.季节性分布等流行特征发生改变

随着发病率的下降，我国脊灰发病的季节性消失，一年四季均可出现病例。

4.疫苗保护效力高

近几年国外运用流行病学的方法，对暴发地区OPV保护效力进行了回顾性评价，除了洪都拉斯由于冷链系统出现问题造成低保护效力外，服用3次OPV的人群保护效力平均在70%以上。

（四）OPV存在的问题

虽然OPV是一种安全的疫苗，并在全球控制脊灰进程中发挥了重要作用，但随着全球无脊灰目标的实现，OPV由于本身的病毒学特性所引起的各种问题日益凸显，OPV安全性方面存在的重要问题是在服疫苗者或其接触者中可能会发生极少数的VAPP。此外，Sabin疫苗株病毒可恢复脊灰野病毒的神经毒性和感染性，成为VDPV，甚至发生cVDPV。因此，从技术的角度来考量消灭脊灰的目标，不仅仅是要根除脊灰野病毒，最终也应将脊灰疫苗株活病毒一起根除。

目前，在已控制脊灰的国家，每年发生的麻痹型脊灰病例多数为VAPP，其主要流行病学特征为：

1. VAPP的发生率

VAPP的发生率很低，报道也不一。1988年，WHO总结了1980—1984年9个国家提供的资料，按疫苗使用剂量估算，OPV服疫苗者与接触者VAPP总的发生率分别为0. 71/100万剂和0. 15/100万剂；而Strebel等对美国1980—1989年的资料分析，认为平均每服用250万剂OPV发生1例VAPP。

2. VAPP的血清型分布

按疫苗病毒各血清型VAPP发生率的大小排列，Ⅲ型最多，其次为Ⅱ型，Ⅰ型少见，混合型中Ⅱ+Ⅲ型最多。大量研究资料表明，服疫苗病例主要由Ⅲ型病毒引起，其次为Ⅱ型；接触病例主要由Ⅱ型病毒引起，其次为Ⅲ型。如Esteves等报道，服疫苗病例中Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型分别占3. 1%、18. 8%和37. 5%，混合型占40. 6%；接触病例中Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型分别占8. 0%、36. 0%和32. 0%，混合型占24. 0%。

3. VAPP的人群分布

主要发生在以下3种人群中：①OPV服疫苗者，通常为1岁以内的初次免疫的儿童；②与OPV服疫苗者接触的人，多为20岁以上未接种或未完全接种过OPV的成人，尤其是OPV服疫苗者的双亲或近邻；③免疫缺陷（或异常）的个体。美国1973—1984年所发生的VAPP中，服疫苗者占33. 3%，接触者占47. 6%，免疫缺陷者占13. 3%。

4. OPV免疫次数与VAPP的关系

绝大多数VAPP的发病与首次或第2次服用OPV有关。Nkowane等报道，第1次服用OPV发生VAPP的概率为1/52万剂，第2次降至1/1230万剂，第3次则更为罕见，VAPP发生率与服疫苗剂次的关系，对于服疫苗者更为明显。

5. VAPP的发病机制

目前尚不完全明了，但与机体免疫缺陷有关，免疫缺陷者脊灰自然感染发病率和VAPP发病率均比正常人高。估计约10%～13%的VAPP发生于免疫缺陷患者，其发生率约为正常接种者的10 000倍，且1岁内免疫缺陷患者是发生VAPP最危险的人群。此外还可能与疫苗株病毒的基因突变和基因重组以及其他因素有关。

VAPP的临床处理，尚无特效治疗方法。对于原发性或继发性免疫缺陷的病人及其可疑者，在其免疫功能未彻底查明前，一般不主张服用OPV而尽量改用IPV，并尽可能避免与OPV服疫苗者接触，以免引起VAPP的发生。

二、脊髓灰质炎病毒灭活疫苗（IPV)

1952年，Salk开始利用猴肾组织培养方法研究IPV，并于1955年在美国上市。IPV经过几年的广泛使用，证明是安全有效的，它的发明对预防脊灰是一大贡献。现在使用的IPV已经较过去Salk研发的IPV有了很大提高，免疫原性更好。IPV的最大优点是能够避免VAPP和VDPV病例的出现。

（一）IPV使用现状

全球消灭脊灰后，如果继续使用OPV进行人群免疫接种，全球每年将会发生数百例VAPP；同时随着疫苗接种率的下降，VDPV流行的危险随时存在。因此，为降低VAPP和VDPV流行的风险，同时保持人群对脊灰病毒的免疫水平，世界卫生大会（WHA）于2008年做出了“消灭脊灰潜在危险应对措施”的决议，并提出使用较为安全、廉价的IPV来代替OPV的免疫策略。

IPV既可以作为单苗，也可与白喉-破伤风-无细胞百日咳联合疫苗（diphtheria，tetanus，acellular pertussis combined vaccine，DTaP）、乙型肝炎疫苗（hepatitis B vaccine，HepB）、b型流行性感冒嗜血杆菌疫苗（haemophilus influenzae type b vaccine，Hib）等制成联合疫苗，并且联合疫苗更容易使用。根据WHO的最新统计，截止到2010年，全球有59个国家和地区单独使用IPV，或使用IPV-DTaP、IPV-DTaP-Hib、IPVDTaP-Hib-HepB联合疫苗用于消灭脊灰后的免疫接种，有些国家使用或拟使用IPV/OVP序贯免疫。2009年，IPV进口产品作为第二类疫苗在我国上市，接种对象为≥2月龄儿童，接种程序为儿童出生后2、3、4、18月龄各接种1剂次，每剂次0. 5ml。

IPV的优点及问题详见表5-2。

目前WHO正与世界各地研究机构共同合作，开展一系列关于后脊灰时期的研究工作，其中最主要的包括研发供应发展中国家廉价的IPV，并推荐利用对生物安全要求较低的Sabin株生产IPV（sIPV），并确定相关免疫策略，降低疫苗生产使用成本，以便在全球停止使用OPV后，任何愿意使用IPV进行免疫的国家，尤其是发展中国家都能用上IPV。sIPV的研发也将面临着技术方面的挑战，如免疫原性是否会弱于Salk-IPV，Sabin毒株灭活后研制的IPV抗原性是否会发生变化等。

（二）我国应用sIPV代替OPV的可行性

1.政策可行性

消灭脊灰不仅应消灭人群中脊灰病毒，还应消灭环境中脊灰病毒和VDPV。中国作为人口大国和历史上脊灰流行严重的国家，是否以IPV替代OPV，一直受到国内外广泛关注。中国的卫生事业以“预防为主”为工作方针，是政府实行一定福利政策的社会公益事业，具有“公共需要，公众受益”的社会公益性质。针对消灭脊灰后期中国存在的可能影响公众健康、社会稳定甚至于国家安全的诸多问题，卫生部多次组织应用策略研讨会，探讨sIPV替代OPV的免疫策略，在宏观策略上达成初步共识。因此，使用sIPV替代OPV在政策上具有一定的可行性。

2.技术可行性

从疫苗研制的基本原理来理解，sIPV基本上是灭活的OPV，两者生产工艺有许多相似之处。中国医学科学院医学生物学研究所具有几十年OPV生产经验，1962年研制成功的OPV一直沿用至今，并按照药品生产质量管理规范（good manufacture practice，GMP）标准建立了一条现代化OPV新生产线，同时培养了一批高素质的生产、质量控制保障、工程技术和管理人员，掌握了现代化的OPV新生产线技术。1996年，中国医学科学院医学生物学研究所启动sIPV研究，目前在研发sIPV上取得了许多进展：制备了Vero细胞工作细胞库和3个型Sabin株脊灰病毒工程种子批；建立了发酵罐微载体培养生产工艺；制定了sIPV的生产和检定规程（草案）等。2005年4月向国家食品药品监督管理局递交临床试验申请，已获得批准，Ⅰ、Ⅱ期临床试验结果显示该疫苗安全有效，目前正在进行Ⅲ期临床试验，有望在2013年获得批准上市。因此，中国使用sIPV替代OPV在技术上具有一定的可行性。

3.疫苗供应可行性

中国人口众多，如果使用sIPV绝不能依靠进口，必须有自己的sIPV产品，并且生产能力必须满足实际需要。国外进口的IPV只能作为国产sIPV有限的补充。中国目前必须具备下列条件才能考虑OPV转成sIPV：①中国有国产sIPV产品；②国产sIPV安全有效；③国产sIPV生产能力充足；④国产sIPV价格适中。除中国医学科学院医学生物学研究所外，中国生物技术集团公司等国内疫苗生产企业也具备一定的生产能力，基本可以满足疫苗储备和应急工作的需要，并且已初步具备转用sIPV的条件。

第五节　临床特征与治疗要点

一、临床特征

潜伏期一般为5～14天（3～35天）。临床表现轻重不一，按症状轻重及有无麻痹可分为隐性感染、顿挫型、无麻痹型及麻痹型。通常的脊髓灰质炎病例是指麻痹型病例。

（一）隐性感染（无症状型）

占全部感染者的90%～95%。感染后无症状出现，不产生病毒血症，不侵入中枢神经系统，但从咽部和大便中可分离出病毒，体内可查到特异性中和抗体相隔2～4周呈4倍以上增长。

（二）顿挫型（轻型）

约占4%～8%。病毒未侵袭中枢神经组织。临床症状缺乏特异性，可出现：①上呼吸道炎症症状，如不同程度的发热，咽部不适、充血及咽后壁淋巴组织增生，扁桃体肿大等；②胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹泻或便秘，腹部不适等；③流感样症状，如头痛、乏力、关节、肌肉酸痛等。症状持续1～3天，自行恢复。

（三）无麻痹型

病毒侵入中枢神经系统，除具有顿挫型症状外，尚出现神经系统症状但不发生麻痹，体温较高，头痛加剧，多汗，呕吐，烦躁不安或嗜睡，全身肌肉疼痛，腓肠肌触痛，皮肤感觉过敏，不愿抚抱，动之即哭，神情紧张，颈背肌痛、颈强直，不能屈曲，凯尔尼格征（Kernig sign）和布鲁津斯基征（Brudzinski sign）阳性。肌腱反射开始大多正常或活跃，后期可减弱。腹壁反射减弱或消失。脑脊液检查显示压力、蛋白、细胞数轻度升高，糖、氯化物正常。患者通常在3～5天内退热，脑膜刺激征及病理反射可持续1～2周。

（四）麻痹型

约占感染者的1%～2%，其特征为在无麻痹型临床表现基础上，出现累及脊髓前角灰质、脑及脑神经的病变，导致肌肉麻痹。本型分为以下5期：

1.前驱期

本期症状与顿挫型相似，儿童以发热伴上呼吸道感染及胃肠炎症状为主，约1/3有双峰热；成人以发热伴全身肌肉酸痛及皮肤感觉过敏为主。经1～4天发热，再经1～6天无热期后进入麻痹前期。

2.麻痹前期

本期特征与无麻痹型相似，体温再度上升或持续下降，并出现神经系统的症状、体征，肌肉疼痛以活动和体位变化时最明显，故于起坐时用双上肢向后支撑身体而呈特殊的“三角架征”，脑膜刺激征及霍纳（Hoyne）征阳性，亦可短暂意识障碍，多汗、尿潴留等表现，此期脑脊液多有改变。

3.麻痹期

一般在第2次发热1～2天后体温开始下降或在高热和肌痛处于高峰时发生麻痹，以后逐渐加重，但在热退后麻痹不再进展，根据病变部位可分为4型：

（1）脊髓型：

此型最为多见，麻痹多为下运动神经元性，多表现为急性弛缓性麻痹。其特点为：①发生于单肢或数肢，以下肢多见。②近端大肌群较远端小肌群麻痹出现早而重。③麻痹肌群分布不均匀、不对称，同侧上下肢均麻痹者少见。④不伴有感觉障碍。⑤发生上行性麻痹者，即由下肢向上蔓延至腹、背、颈部而达延髓者，则预后严重。⑥麻痹出现后，腱反射随之减弱或消失。

肢体麻痹的轻重可按肌肉活动程度分为6级：0级（全麻痹），刺激肌肉时，毫无收缩现象；1级（次全麻痹），刺激肌肉时，肌腱或肌体略见收缩或触之有收缩感，但不引起动作；2级（重度麻痹），肢体不能向上抬举，只能在平面上移动；3级（中度麻痹），可自动向上抬举，但不能承受任何压力；4级（轻度麻痹），可自动向上抬举，亦能承受一定压力，但不能对抗阻力；5级，肌力正常。

（2）脑干型：

本型在麻痹型中占6%～25%，常与脊髓型同时发生。由于病变在脑干的不同部位，可产生脑神经麻痹、呼吸中枢麻痹、血管运动中枢麻痹等不同症状。

（3）脑炎型：

个别病例可仅表现为脑炎，也可与脑干型或脊髓型同时存在。弥漫性脑炎表现为意识不清、高热、谵妄、震颤、惊厥、昏迷、强直性麻痹等。局限性脑炎表现为大脑定位症状，恢复后可长期出现阅读不能症、阵挛或癫痫大发作等。

（4）混合型：

兼有脊髓型麻痹和脑干型麻痹的临床表现，可出现肢体麻痹、脑神经麻痹、呼吸中枢损害、血管运动中枢损害等。

4.恢复期

常见于瘫痪后1～2周麻痹肢体逐渐恢复，肌力逐步增强，一般自肢体远端开始，腱反射也渐趋正常。轻者经1～3个月即可恢复，重症常需12～18个月甚或更久的时间才能恢复。

5.后遗症期

本期指起病满2年后，有些受损肌群由于神经损伤过甚而致功能不能恢复。出现持久性瘫痪和肌肉萎缩，并可因肌肉挛缩导致肢体或躯干畸形，骨骼发育也受到阻碍，因而严重影响小儿生长发育。

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

脊灰的诊断，在不同的时期有不同的标准。1990年8月，我国卫生部下发的《规定管理的传染病诊断标准（试行）》中曾针对脊灰作为法定报告传染病的原则，对脊灰疑似病例和确诊病例的诊断标准做了详细规定。1992年卫生部疾病控制司基于我国即将消灭脊灰的国情，根据WHO推荐的脊灰诊断标准制定了适用于我国消灭脊灰早期阶段，并且以消灭该病为目标的脊灰病例诊断标准，同时在该标准中加入了排除（否定）脊灰病例的依据。

鉴于消灭脊灰初期，我国许多地方监测系统的敏感性还不够高，为了加强与脊灰相似的急性弛缓性麻痹（acute flaccid paralysis，AFP）病例的报告工作，卫生部于1994年专门下发文件，按照WHO的有关技术方案，规定了除脊灰之外，尚需报告的其他13种属AFP病例的病种。即：①GBS（感染性多发性神经根神经炎，或吉兰-巴雷综合征）；②横贯性脊髓炎（脊髓炎、脑脊髓炎、急性神经根脊髓炎）；③多神经病（药物性多神经病，有毒物质引起的多神经病、原因不明性多神经病）；④神经根炎；⑤外伤性神经炎（包括臀肌药物注射后引发的神经炎）；⑥单神经炎；⑦神经丛炎；⑧周期性瘫痪（包括低钾弛缓性瘫痪、高钾弛缓性瘫痪、正常钾弛缓性瘫痪）；⑨肌病（全身型重症肌无力、中毒性或原因不明性肌病）；⑩急性多发性肌炎；肉毒中毒；四肢瘫、截瘫和单瘫（原因不明）；短暂性肢体麻痹。目前，我国仍按照上述要求，开展AFP病例的监测工作。

1994年10月，WHO西太区扩大免疫规划和消灭脊灰技术顾问组在北京召开了一次特别会议，会议对我国脊灰诊断标准和AFP病例分类标准提出了建议。这个标准的特点，是从临床诊断过渡到病毒学诊断。新的病例定义将AFP病例分为确诊病例、临床符合病例和排除病例（图5-2）。自1997年后，鉴于我国各省份AFP病例监测系统敏感性、及时性、完整性方面已达到相应要求，全国开始采用病毒学标准进行诊断。

目前我国执行的脊灰诊断标准是在1996年国家技术监督局、卫生部公布的国家标准（GB 16394—1996）的基础上，按照国家的统一要求，由卫生部于2008年12月发布的卫生行业标准（WS 294—2008），其主要内容包括：

1.诊断依据

（1）流行病学史

1）与确诊的脊髓灰质炎病人有接触史或近期曾经到过脊髓灰质炎流行地区。

2）经过3～35天（一般为5～14天）的潜伏期。

（2）临床表现

1）早期可有发热、咽部不适，婴幼儿可烦躁不安、腹泻/便秘、多汗、恶心、肌肉酸痛等症状。

2）热退后（少数可在发热过程中）出现不对称性弛缓性麻痹。神经系统检查发现肢体和（或）腹肌不对称性（单侧或双侧）弛缓性麻痹，躯体或肢体肌张力减弱、肌力下降、深部腱反射减弱或消失，但无感觉障碍。

3）瘫痪60天后仍残留弛缓性麻痹，且未发现其他病因（后期可出现肌萎缩）。

（3）实验室检测

1）发病后从粪便、咽部、脑脊液、脑或脊髓组织中分离到病毒，并鉴定为脊髓灰质炎野病毒者。

2）发病前6周内未服过OPV，发病后未再服用OPV或未接触疫苗病毒，麻痹后1个月内从脑脊液或血液中查到抗脊灰病毒IgM抗体，或恢复期血清中和抗体或特异性IgG抗体滴度比急性期≥4倍升高者。

2.诊断原则

根据流行病学史、临床症状与体征、实验室检查以及随访结果等进行综合分析做出诊断。

3.诊断分类

（1）疑似病例：

病因不明的任何AFP病例，包括15岁以下临床初步诊断为GBS的病例。

（2）临床诊断病例：

符合下列一项可诊断为临床诊断病例：

1）疑似病例并同时符合“诊断依据”1。

2）疑似病例并同时符合“诊断依据”2。

3）疑似病例并同时符合“诊断依据”3. 2。

（3）确诊病例：

疑似病例同时符合“诊断依据”3. 1。

（4）排除病例

1）疑似病例经实验室和临床检查有确凿证据诊断为非脊灰的其他疾病。

2）疑似病例的合格粪便标本未分离到脊灰野病毒，或麻痹后1个月内脑脊液或血液特异性IgM抗体阴性，或恢复期血清中和抗体或特异性IgG抗体滴度比急性期无4倍升高者。

（5）与OPV有关的其他病例

1）服疫苗者疫苗相关麻痹型脊灰病例：疑似病例近期曾有OPV免疫史，且在服用OPV后4～35天内发热，6～40天出现急性弛缓性麻痹，无感觉障碍，临床诊断符合脊灰。麻痹后未再服用OPV，从粪便标本中只分离到脊灰疫苗病毒，该病毒和原始疫苗病毒相比，VP1区基因序列变异＜1%。

2）服疫苗接触者疫苗相关麻痹型脊灰病例：疑似病例曾与OPV免疫者在服疫苗后35天内有密切接触史，接触6～60天后出现急性弛缓性麻痹；或发病前40天未服过OPV，符合脊灰的临床诊断。麻痹后未再服OPV，粪便中只分离到脊灰疫苗病毒者，该病毒和原始疫苗病毒相比，VP1区基因序列变异＜1%。

3）VDPV病例：疑似病例曾有OPV免疫史或疫苗病毒接触史，临床表现符合脊灰诊断，发病后从粪便、咽部、脑脊液、脑或脊髓组织中分离到VDPV病毒，且VP1区基因序列变异＞1%。

由于2010年WHO对Ⅱ型VDPV的判定标准发生改变，目前卫生部正在组织专家对我国的脊灰标准予以修订，其中，Ⅰ型和Ⅲ型VDPV VP1区基因序列核苷酸变异数≥10个（变异率＞1%，但＜15%）没有改变，而将Ⅱ型VDPV VP1区基因序列核苷酸变异数改为≥6个（变异率＞0. 6%，但＜15%）。

（二）鉴别诊断

脊灰的鉴别诊断，主要应与临床具备AFP症状的神经系统和肢体肌肉等方面的疾病相鉴别，如GBS、急性脊髓炎、损伤性神经炎、急性病毒性肌炎、家族性周期性瘫痪、其他肠道病毒感染引致的麻痹等。在鉴别诊断时，应综合临床学（如发病的前驱症状、麻痹及恢复状况和神经反射及感觉功能检查等）、流行病学（如与脊灰病例有接触史、疫苗接种史等）及实验室检查（如病毒分离、抗体检测等）各方面资料加以鉴别。

三、治疗原则

目前尚无药物可控制瘫痪的发生和发展，主要是对症处理和支持治疗。

（一）前驱期和瘫痪前期

卧床休息，隔离40天。避免劳累、肌注药物及手术等刺激，以免诱发瘫痪。肌肉痉挛疼痛可予热敷或口服镇痛剂。静脉滴注高渗葡萄糖及维生素C，可减轻神经组织水肿。有条件可静脉输注丙种球蛋白400mg/（kg•d），连用2～3天，有减轻病情的作用。早期应用α-干扰素有抑制病毒复制和免疫调节作用，100万U/d肌注，14天为一疗程。

（二）瘫痪期

瘫痪肢体置功能位，防止关节畸形。地巴唑0. 1～0. 2mg/（kg•d）顿服，10天为一疗程，有兴奋脊髓和扩张血管的作用；加兰他敏能促进神经传导，0. 05～0. 1mg/（kg•d）肌注，20～40天为一疗程；维生素B12能促进神经细胞的代谢，0. 1mg/d肌注。呼吸肌麻痹者及早使用呼吸机；吞咽困难者用胃管保证营养；继发感染者选用适宜抗生素治疗。

（三）恢复期及后遗症期

尽早开始主动和被动锻炼，防止肌肉萎缩。也可采用针灸、按摩及理疗等，促进肌肉功能恢复，严重肢体畸形可手术矫正。

第六节　消灭脊髓灰质炎的展望

一、全球消灭脊髓灰质炎的进展

1977年10月26日，索马里梅尔卡报告世界上最后1例自然感染的天花病例，人类在全球消灭了第一种传染病。继此之后的11年，即1988年5月，WHO又提出了全球消灭脊灰的目标，这是人类与疾病斗争的又一伟大壮举。目前这一活动已在绝大多数国家和地区取得了成功，成绩斐然。主要表现在以下几个方面：

（一）政府的承诺与社会的参与

1990年9月，在美国纽约召开的世界儿童问题首脑会议上，通过了《儿童生存、保护和发展世界宣言》和《执行九十年代儿童生存、保护和发展世界宣言行动计划》，世界各国政府首脑对全球消灭脊灰目标予以承诺，并纳入本国社会发展规划之中。为此，世界各国在人力、物力、财力等各方面投入了大量的资源，在开展NID活动中，许多国家首脑亲自参加服疫苗活动，极大地推动了这项活动的顺利开展。

除此之外，联合国儿童基金会、WHO、国际扶轮社、日本国际协力事业团、美国疾病控制中心等国际组织以及澳大利亚等国家对一些发展中国家在消灭脊灰工作方面也给予了大力支持。

（二）脊灰疫苗接种率明显提高

1974年全球开始开展扩大免疫规划活动，到2008年，＜12月龄婴儿3剂OPV全球覆盖率为83%。2009年，在40个国家共进行了270次OPV强化免疫活动，其中85次是在4个存在脊灰野病毒本土传播的国家进行的。

（三）发病例数显著下降，发病区域明显缩小

1988年第41届世界卫生大会通过2000年全球消灭脊灰决议时，全球脊灰发病数约为35万例。到2009年全球报告出现麻痹症状的脊灰野病毒病例共1606例，其中1256例（78%）源于4个脊灰流行国家，全球脊灰发病率下降＞99%。1980—2010年全球脊灰野病毒病例数总体呈显著下降趋势，报告脊灰病例的国家数也呈逐渐下降的趋势，2002年最少（报告脊灰病例的国家为10个），随后由于部分实现无脊灰的国家重新发生输入性脊灰野病毒传播导致报告脊灰病例国家数有增加趋势，2010年增加至20个。

（四）监测系统不断完善

消灭脊灰工作开展以来，主要通过：①AFP病例和调查病例组成的监测系统，结合选定区域的环境监测（污水监测）；②在认证实验室检测粪便标本来鉴定脊灰病毒这两方面记录行动的进展。2009—2010年，WHO三个证实无脊灰区域的AFP病例监测敏感性保持在WHO制定的国家级目标。除2009年美洲区外，所有WHO区域的合格粪便标本采集率均保持在≥80%。2009年和2010年，受脊灰影响的国家中有23个（77%）的AFP病例合格粪便标本采集率≥80%。

除流行病学监测外，脊灰病毒学监测网络的建设与发展为消灭脊灰乃至今后的证实工作奠定了有力的基础。目前，WHO协调的全球脊灰实验室网络由分布于97个国家的146个实验室组成。2009年，WHO 6个区域中有5个及时报告脊灰病毒分离结果指标达标，2010年有4个区域达标。此外，中国还建立起省级实验室网络。各级实验室各负其责，在标准检测、鉴别诊断、试剂供应、人员培训、科学研究等方面发挥着重要作用。

此外，在一些发达国家，通过检测来自人口稠密地区的污水标本来监测脊灰野病毒的社区传播，该工作也在一些发展中国家的选定地区中开展。

（五）消灭脊灰证实工作顺利进行

消灭脊灰是指彻底阻断脊灰野病毒的传播。因此，当全球或一个地区消灭脊灰工作开展到一定程度时，像证实消灭天花一样，也要面临如何证实的问题。

1985年，WHO美洲区首先提出了到1990年在该地区消灭脊灰野病毒的目标；1991年9月秘鲁报告了美洲区最后1例脊灰病例，1994年8月经过由11位专家组成的国际消灭脊灰证实委员会证实，正式宣布该地区已实现了无脊灰的目标。美洲区消灭脊灰的证实工作，为其他地区提供了重要的经验。1995年2月16～17日，WHO在总部召开了全球消灭脊灰证实委员会第一次会议。这次会议的召开，标志着全球消灭脊灰进入了新的历史阶段。

判断一个国家本土脊灰是否被消灭，必须达到以下条件：①在敏感的监测系统下，已至少连续3年没有发现经实验室病毒学确诊的本地脊灰野病毒病例；②在高危人群中检查健康儿童，没有发现脊灰野病毒；③经过有国外专家参加的国家消灭脊灰证实委员会实地考核评估，认为确已达到了消灭脊灰的目标，向全球消灭脊灰证实工作委员会正式提出申请；④已经具备足够的能力处理脊灰输入病例问题。

二、我国消灭脊髓灰质炎工作的进展

在WHO西太区的35个国家和地区中，我国过去一直是脊灰呈地方性流行的国家之一。但是，自开展消灭脊灰活动以来，我国脊灰发病得到了有效的控制。1994年9月，我国报告最后一例本土脊灰野病毒病例，2000年10月，包括中国在内的WHO西太区证实无脊灰，进入维持无脊灰时期。我国消灭脊灰工作的进展具体表现在以下几个方面：

（一）在OPV常规免疫的基础上，开展强化免疫活动

我国分别于1988年、1990年和1995年实现了以省、县、乡为单位的儿童免疫接种率达到85%的目标，使我国儿童的基础免疫得到了有效的保障。同时，为了加速我国消灭脊灰的进程，自1991年开始在一些省开展了OPV强化免疫活动后，又在全国范围内连续开展了3次6轮NID活动，每次均约8000万4岁以下儿童得到2次OPV免疫，是我国公共卫生史上的空前壮举。这不仅对我国消灭脊灰起到了决定性的作用，也对我国儿童计划免疫及其他公共卫生事业的发展产生了深远的影响。

（二）脊灰发病及野病毒的分布显著减少

在开展消灭脊灰的初期，我国脊灰的发病还处在较高的水平。据全国脊灰监测系统统计，1991年和1992年分别为2009例和1372例，1993年和1994年又分别降至为653例和261例。1994年9月28日，湖北省襄阳县报告1例AFP病例，患儿为1名2岁女孩，9月28日出现麻痹，10月23日在采集的粪便标本中分离到脊灰Ⅰ型野病毒，最后确认为我国最后1例本土野病毒病例。

此外，脊灰野病毒的分布趋于缩小，1992年我国从12个省份分离到61株Ⅰ型野病毒；1993年则下降到8个省份65株（其中在新疆首次分离到1株Ⅲ型本土脊灰野病毒）；1994年仅在福建省、湖北省和新疆维吾尔自治区发现了7株（其中1株来自接触者）Ⅰ型野病毒，自1994年10月份以来全国未再分离到脊灰野病毒；1995年（1例，Ⅰ型野病毒）和1996年（2例，Ⅰ型和Ⅲ型野病毒各1株）在云南省共发现3例缅甸籍输入病例；1999年10月又在青海省从1名典型的脊灰麻痹病例及其接触者中分离到2株Ⅰ型野病毒，经国家实验室鉴定以及WHO区域参考和全球专门实验室复核，证实其VP1片段的基因序列同源性与印度中部和北部曾流行的毒株高度一致，而与我国本土毒株差异较大，故确定为输入性脊灰野病毒。2011 年8月，我国新疆维吾尔自治区也曾发生了源自巴基斯坦的输入性脊灰疫情局部流行，共发生21例病例。

（三）AFP病例监测系统的工作质量不断提高

我国从1991年建立起AFP病例监测系统。在工作初期，由于各方面因素的影响，监测系统灵敏性、及时性及完整性均与WHO的要求有一定的差距，如1991—1993年全国报告的非脊灰AFP病例发病率分别仅为0. 25/10万、0. 36/10万、0. 38/10万。通过几年努力，监测工作的质量已有明显的改善，多数指标已达到WHO所规定的标准。

我国还于1992年5月建立起由1个国家级和31个省级（1995年西藏也建立）实验室组成的脊灰实验室监测网络，负责AFP病例及其接触者的病毒学监测工作。1995年，中国国家脊灰实验室又被WHO吸收为西太区的区域性参考实验室。全国脊灰实验室网络已纳入WHO脊灰实验室网络范围，国家级实验室作为WHO西太平洋区3个区域参考实验室，接受WHO总部的考核、认证，均确认为合格实验室；对省级脊灰实验室的认证也按WHO对国家级实验室的要求进行。到2000年，除西藏自治区外，其他30个省级脊灰实验室均通过2次以上的认证，被评为合格实验室。西藏自治区粪便标本自1999年开始由国家脊灰实验室进行病毒分离和定型。

（四）消灭脊灰的证实工作已经开展

我国消灭脊灰工作已进入到最后的攻坚阶段。卫生部于1998年成立了国家消灭脊灰证实委员会，主席由中国工程院侯云德院士担任，委员为顾方舟教授、赵剀院士、胡善联教授和江载芳教授，并按照WHO证实标准文件的要求，认真做好证实消灭脊灰的准备工作。2000年8月，完成我国的首次国家证实报告，并上报WHO西太区。今后我国将按照WHO的总体要求，继续开展消灭脊灰的各项工作，每年递交消灭脊灰的进展报告，直至全球最终消灭脊灰。

三、全球消灭脊髓灰质炎的挑战与展望

尽管全球消灭脊灰活动取得了重大进展，但在一些方面还存在着问题与困难。首先，个别国家仍存在脊灰野病毒的本土传播。一方面给接壤国家的脊灰免疫预防带来巨大压力，同时也极容易导致无脊灰国家重新发生输入性脊灰野病毒。另外，一些国家发生的战争及出现的社会动荡也为全球实现消灭脊灰的目标带来了巨大的障碍。例如，在阿富汗和巴基斯坦，由于接近冲突地区儿童服疫苗较困难，从而导致了脊灰野病毒在该地区持续循环。

目前除了脊灰野病毒本土传播的少数国家之外，令人关注的是2000年以来实现无脊灰国家重新发生输入性脊灰野病毒甚至重新建立野病毒循环。2000年以来，最严重的输入性脊灰野病毒事件是尼日利亚脊灰流行引起的，由于对OPV安全性的误解，导致公众的信任危机，尼日利亚部分省的OPV免疫延迟开始，发生了脊灰暴发并迅速传播至其他许多国家。2005年实现无脊灰的尼日尔，由于尼日利亚脊灰野病毒的输入，在2006年重新建立了流行传播。另外，源自印度的脊灰野病毒，2005年输入安哥拉引起疫情后，于2006年传播至刚果民主共和国和纳米比亚，又于2008年播散至中非共和国；印度来源的脊灰野病毒2006年输入至孟加拉国，随后于2007年从孟加拉国扩散至缅甸。2008—2009年脊灰野病毒的输入，使得实现无脊灰国家再次发生较大规模的暴发，而尼日利亚和印度的脊灰野病毒，还是实现无脊灰国家暴发的主要病毒来源，在此期间共有5个国家（安哥拉、刚果、苏丹、乍得和尼日尔）重新建立了脊灰野病毒的传播流行，导致15个非洲国家在2009—2010年发生了215例脊灰。2010年，WHO欧洲区自2002年实现无脊灰以来，首次在塔吉克斯坦发生脊灰野病毒输入并发生大规模暴发，共报告458例脊灰确诊病例，并很快传播至俄罗斯（14例）、土库曼斯坦（3例）和哈萨克斯坦（1例），经WHO区域参比实验室检测，其基因序列与印度株最为相近。2011年8月，我国新疆维吾尔自治区也发生了源自巴基斯坦的输入性脊灰疫情局部流行，经过各方努力，最终阻断了这起疫情的传播，避免了脊灰野病毒重新在我国建立传播流行的局面，并在全球创立了在最短时间内阻断脊灰野病毒输入的“中国模式”，得到WHO的高度称赞。

对某些国家输入脊灰野病毒后引起暴发或重新建立流行传播的相关原因进行综合分析发现，引起脊灰流行的主要因素包括：与脊灰流行国家相邻或往来密切，基础卫生条件较差，部分地区的常规免疫覆盖率低，OPV强化免疫由于计划和实施不周全而在某些关键地区不能覆盖大部分人群，实验室和AFP病例监测系统不敏感，以及政局不稳影响免疫工作的顺利开展。

我国消灭脊灰也存在许多问题和困难。第一，主要是受地域、人口、经济、文化等方面因素的影响，各地工作发展还很不平衡；第二是我国周边国家仍存在脊灰野病毒传播，输入病例的发现和及时处理已成为今后我国消灭脊灰最为重要的工作之一；第三是在资金、疫苗及其他后勤保障等方面还有很大的不足；第四是在实现了无脊灰目标之后，如何继续争取各级政府的支持，使消灭脊灰的各项工作持续保持在很高水平，直至实现消灭脊灰的目标。但我们相信，通过各级政府的领导，社会各界的配合，国际社会的支持和卫生人员的共同努力，我国一定将最终实现消灭脊灰的目标。

按照最初全球消灭脊灰行动计划，WHO预定的时间表一拖再拖，但实现这一目标的决心始终未变。2006年世界卫生大会上，WHO总干事陈冯富珍再次重申全球消灭脊灰目标，并动员各成员国政府和非政府组织积极投入到全球消灭脊灰的行动中去。2012年，WHO再次制订了2013—2018年全球消灭脊灰最终阶段策略计划，拟将调整脊灰疫苗的免疫策略，即儿童出生后至少接种1剂次IPV，并将原来3价OPV中的Ⅱ型疫苗株去掉改为2价OPV，以期尽快消灭脊灰野病毒以及由OPV带来的疫苗衍生病毒，并最终实现全球无脊灰的目标。同时，像消灭天花之后一样，WHO早在1998年就开始考虑在消灭脊灰之后停止OPV的免疫问题，已开始着手探讨消灭脊灰后调整免疫策略的可行性。究竟何时采取这一措施，还需在实现消灭脊灰目标后再进行科学的论证。据WHO测算，脊灰的消灭将每年带来15亿以上的经济效益，并将极大地促进公共卫生事业和社会的发展。

（徐爱强　编　于竟进　审)

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