第三节 介入肺脏病学技术的应用进展

摘要：介入肺脏病学（IP）是一个飞速发展的领域，主要专注于复杂的气道和胸膜疾病的诊治，是诊治呼吸内科疾病的重要技术。气管镜、内科胸腔镜相关技术的创新和发展促使IP走向临床，并逐渐成为临床诊疗的常规方法。本文旨在概述介入肺脏病学在呼吸疾病诊治中的进展，包括针对哮喘、慢性阻塞性肺疾病、原发或转移肺肿瘤等常见疾病诊疗的新技术，其中一部分已成熟应用于临床。

关键词：介入肺脏病学；支气管镜；内科胸腔镜

Abstract:Interventional pulmonology （IP）remains a rapidly expanding field subspecialty focused on the diagnosis and treatment of complex thoracic diseases, which is the most important technologies for respiratory diseases.Technological innovation and improvements about bronchoscopy and medical thoracoscopy in patient care have continued to drive IP into different areas of pulmonary disease and make it become a standard of care.In this chapter of advances in IP, we will present new interventional approaches to old diseases including asthma, chronic obstructive pulmonary disease and primary or metastatic lung malignancy, emerging technologic innovation and the maturation of the field of IP.

Keywords:Interventional pulmonology; Bronchoscopy; Medical thoracoscopy

2002年由欧洲呼吸学会（European Respiratory Society, ERS）和美国胸科学会（American Thoracic Society, ATS）共同起草了一份关于肺脏病学方面的纲领性文件——ERS/ATS statement on interventional pulmonology。由此，“介入肺脏病学”定义为：一门涉及呼吸病侵入性诊断和治疗操作的医学科学与艺术，掌握它除了需要接受标准的呼吸病学的专业训练外，还必须接受更加专业的相关训练，并能做出更加专业的判断。介入肺脏病学着重于复杂气道病变的处理：良、恶性病变所致的中央气道的阻塞、胸膜疾病、肺血管性病变等的诊断和治疗。

其涉及的技术主要包括：硬质支气管镜检术、经支气管针吸活检术（Transbronchial needle aspiration, TBNA）、自荧光支气管镜检术、支气管内超声 （Endobronchial ultrasound, EBUS）、经皮针吸肺活检术（Transbronchial Lung Biopsy, TBLB）、支气管镜介导下的激光、高频电灼、氩等离子体凝固（Argon-plasma coagulation, APC）、冷冻、气道内支架植入、支气管内近距离后装放疗、光动力治疗以及内科胸腔镜与胸腔介入诊疗等。随着这门学科的发展，目前其诊治范围和相关技术已不仅仅限于此。本文将着重介绍近年来飞速发展起来的介入肺脏病学领域的新技术。

一、采用EBUS-TBNA/EBUS-GS-TBLB技术提高近纵隔、肺门病变甚至肺外周病变（PPL）的确诊率

在支气管超声内镜EBUS出现之前，传统的经支气管针吸活检术（TBNA）只能通过穿刺靠近纵隔和肺门的肿大淋巴结。2004年出现了专用的可弯曲的EBUS气管镜，使得对肿大的纵隔和肺门淋巴结进行实时TBNA成为现实。超声内镜引导下的经支气管针吸活检术，即EBUS-TBNA，已成为纵隔淋巴结诊断、疾病分期、再次活检的一项重要手段，被认为在疾病分期和获取组织标本上等同于甚至具有超越纵隔镜的潜力，这一点在日益强调分子分型治疗的今天尤其重要。目前新推出的EBUS气管镜（Fujifilm, Japan, EB 530）具有120°的视野和10°的倾角，这样的变化使得操作者的视野接近于0°，与普通支气管镜相当，让操作者可以像使用普通气管镜一样对患者进行检查。并且这种EBUS气管镜前端可弯曲35°，可以探测到上叶靠近主支气管的部分，使得操作者在进行检查时，可以对更多的气道做EBUS探测（图1-7）。

与此同步出现的还有径向式扫描（Radial scanning），是一种特殊的B型显示方式，超声换能器位于圆周中心，径向旋转扫查线与显示器上扫描线做同步旋转，从而得到一副圆形平面位置显示图像。EBUS-TBLB就是通过气管镜工作通道的径向超声探头定位后实现的经支气管肺活检术。这项技术不仅用于诊断外周实性结节，对毛玻璃阴影的诊断同样有效，结合CT重建，并且应用引导鞘EBUS-GS定位，对外周毛玻璃病灶的诊断阳性率可达65 %。此外，EBUS-GS也可以用于中心气道病变的检查，评估肿瘤的侵犯深度。更多、更精确的定位及导航技术还在不断的探索中。

二、应用电子和可视导航支气管镜（EVNB）对不适合手术治疗的肺实质病变及早期肺癌进行评估管理

（一）电子和可视导航支气管镜（EVNB）应用于外周肺结节的评估

国家肺癌筛查研究显示，24%CT扫描筛查发现了外周肺结节（Peripheral pulmonary nodule, PPN）。对其进行准确的定位，并通过介入活检技术获得足够的组织标本，对临床医师而言，有时却是非常棘手的问题。在进行气管镜检查时，使用一维或者二维荧光支气管镜来评估PPN，很难准确定位并且对于肺外周三分之一病变的检出率很低。随着超细支气管镜和导航支气管镜的出现，PPN的定位成功率和诊断率都得到了提高。电子和可视导航支气管镜（Electronic and visual navigation bronchoscopy, EVNB）的使用已经得到了食品和药物管理局（Food and Drug Administration, FDA）的批准，现在已逐渐应用于PPN的评估。

（二）EVNB可作为立体定位放疗（SBRT）时的放置定位技术

立体定位放疗（Stereotactic body radiotherapy, SBRT）主要用于不适合或者不愿意进行手术切除的肺实质病变患者。SBRT应用的局限主要在于患者呼吸时病灶位置会变动。目前采取呼吸门控、实时肿瘤追踪、腹部压迫以及基准标志定位等技术来克服这一问题。基准标志定位技术，就是把黄金制造的金属线圈或者小杆通过胸腔穿刺或者气管镜放置在目标位置上。经胸腔穿刺放置定位的方法虽然更有效，但是气胸的发生率很高，而使用EVNB进行放置就没有气胸的危险。EVNB引导下的放疗对于早期或者不能够进行手术治疗的肺癌患者来说，是一项安全、创伤小、有效且可行的技术。但有报道称，使用杆状标志物定位时，有10%~30%的患者会发生标志物移位，这使得铂金线圈或将取代黄金珠子成为新的定位标志物。Schroeder等对比了通过EVNB铂金线圈和黄金珠子的放置定位，前者发生移位的概率为1%，而后者为10%~13%；但在进行SRBT方面，目前没有数据表明这两种标志物哪一种更好。也有新的标志物将黄金珠子和镍锘钛线圈整合在一起，然而，目前还没有实验证实这种改良后的标志物是否可以减少移位的发生。

（三）EVNB引导近距离放疗治疗

导管引导的近距离放疗在治疗气道内恶性病变方面的应用前景值得期待。对于无法进行手术治疗的患者，已有使用EVNB引导近距离放疗治疗外周病变的报道。Becker等对18例失去手术机会的肺癌患者使用EVNB引导近距离放疗治疗，其中9例得到了完全缓解并且副作用轻微。Harms等也使用EVNB引导近距离放疗成功治疗了一例失去手术机会的右上叶非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer, NSCLC）患者。目前仍然需要大规模的前瞻性研究来评估这一技术。

（四）EVNB应用于气管镜下射频消融技术

射频消融技术（Radiofrequency ablation, RFA）是使用低频（460kHz~480kHz）、长波段产生热能使得组织凝固和坏死。最初RFA用于皮下病灶的治疗，在治疗气道内恶性病变时一样有效，但疼痛、血胸、气胸以及反应性胸膜炎等副作用的发生率较高。RFA的缺点是对局部组织进行凝固时，周围组织也会被波及而坏死，并且操作时需要将导管反复取出。Tanabe等在CT引导下，使用内部冷却的RFA导管治疗10例失去手术机会的Ⅰ期NSCLC患者，全部取得了成功并且没有并发症。这一技术或许可以治疗那些失去手术机会或即使采用了外周放疗而病情依然进展的肺外周病变患者。

三、对气道内或者肺实质病变进行的气管支气管内成像

在诊断恶性和非恶性的气道与肺实质的病变中，经支气管镜成像技术的进展得到广泛关注，包括利用不同波长的光波成像，以及根据肿瘤血管、恶性病变、非恶性病变的反射特性差异成像，可以利用这些技术来筛查具有高危风险患者的癌前病变。新的经支气管镜成像技术可以让我们观察到肺泡甚至基底膜和结缔组织的变化。

（一）光学相干断层成像术（OCT）

光学相干断层成像术（Optical coherence tomography, OCT）是一种无创的高分辨率成像技术，可以快速生成2~3 mm距离内的气道横截面图像（图1-8）。其原理类似于超声，但是利用光波而非声波来产生图像，OCT使用低相干干涉技术，利用在红外光光谱下组织反射光波的性能不同，经反射的光互相干涉形成固定的模式并且成像。OCT导管通过可弯曲支气管镜的工作通道，能够在体内实时反应支气管树的情况。

最新的进展是使用针状OCT在TBNA前放入病灶中进行评估，这种针被称为“智能探针”。OCT领域的新进展还包括极性敏感OCT（Polarization sensitive optical coherence tomography, PS-OCT）。PS-OCT是利用光波穿透不同组织时产生的延迟不同，从而反映气道和肺实质的不同光学极性，产生彩色图像。这些不同极性的光学特点可以产生更加精细的信号，从而能够辨别出实性的、空心的和纤维化的结构。OCT可用于评估气道内病变，也可用于评估正常肺实质、气道发育异常、原位癌、腔外良性病变以及侵入性的恶性病变等。

（二）激光共焦扫描荧光显微内窥镜（CFM）

利用激光激发注入的荧光剂，再将形成的体内图像通过光束上传。Lane等研究对比了CFM和经支气管镜肺活检标本的组织病理学。他们使用CFM来评估气道内的NSCLC、相关的支气管黏膜排列紊乱、肺泡微石症、肺泡蛋白沉积症和慢性阻塞性肺病（Chronic obstructive pulmonary disease, COPD）等疾病。但这项技术的局限性在于其结果都是描述性的，到目前为止，还没有使用该技术进行诊断的大规模研究。

（三）细胞内镜

细胞内镜是最近出现的一项新技术，可在活体内达到黏膜甚至细胞水平的成像。通过一条导光镜，可将被观察的黏膜表面细胞放大1400倍。这项技术最初被用在胃镜上，后来陆续有研究利用细胞内镜确诊NSCLC和鉴别气道内的良性、恶性和不典型增生病变。这一技术有望在鉴别良恶性病变上发挥更大的作用。

四、经支气管镜实施病变冷冻治疗和冷冻探针诊断

冷冻治疗是一项安全、有效的治疗良性及恶性中央型气道内阻塞的手段。冷冻治疗系统由气源和冷冻治疗导管构成，原理为冷冻工作气体（CO2或者NO）的快速减压使探头迅速降温至-89℃，通过反复的冻融导致组织破坏。除治疗中央型气道内阻塞外，冷冻治疗还是取出支气管内黏液栓、血块和其他组织异物的理想选择。

近年来逐渐将经支气管镜冷冻活检技术（Cryoprobe biopsies, CPBx）应用于间质性肺疾病、移植肺的评估以及肺外周结节的诊断。2013年，Yarmus等首先进行了肺移植后使用CPBx和活检针取材的对比研究。在这个研究中，CPBx显示了其安全性和有效性，不但取得了更大的肺组织标本，而且在气胸和出血等并发症上与使用标准活检钳经支气管镜活检相比也没有差异。最近，Schuhmann等在EBUS-GS引导下对31名患者使用了CPBx和活检针取材，结果显示，其中19名患者用两种方法都可得到诊断，有4名患者只有经CPBx才能诊断。

从目前的数据来看，CPBx要优于传统肺活检，但是依然需要有大规模的对比研究来证实其优越性。

五、经支气管镜肺放置新型气道内支架

气道支架主要用于治疗中央型气道的外压型狭窄。目前气道内支架有自膨胀型金属支架（覆膜或者未覆膜）以及硅酮支架。FDA警告未覆膜金属支架只能作为良性气道狭窄治疗的最后手段，因为其具有刺激上皮增生、肉芽肿形成的特性，并存在支架断裂和难以取出的风险。

金属支架可使用可弯曲支气管镜或者硬质支气管镜放置，而硅酮支架只能通过硬质支气管镜放置。支架可有效治疗中央型气道狭窄，目前将支架和放疗珠联合用于治疗恶性气道内狭窄。在治疗气道内良、恶性狭窄方面的最新进展是生物可降解支架。2011年，Lischke等报道了5例肺移植术后气道狭窄患者使用可降解支架的有效性和安全性，为我们治疗气道良、恶性狭窄提供了一个新的前景，然而，在开发上还需要进一步的动物研究和临床实验。

六、经支气管镜实施肺减容术（BLVR）

对于运动耐量下降的以上叶为主的肺气肿患者而言，常规肺减容手术可以提高其生活质量，延长生存期。但患者围手术期的并发症多，尤其是手术后90d的死亡率高达5.2%，限制了这一手术的广泛运用。

目前有好几种经支气管镜肺减容术（Bronchoscopic lung volume reduction, BLVR）的微创方法取得了类似效果，并且都得到了FDA的批准，包括单向活瓣置入、热消融、生物线圈肺叶/段套扎术。

（一）经支气管镜放置气道活瓣治疗肺气肿

目前有两种单向活瓣，包括Zephyr活瓣和支气管内活瓣。

1.Zephyr活瓣

Zephyr活瓣是一种二级装置，有一个镍钛合金骨架，外面使用硅酮材料，被做成鸭嘴状，它比以前的支架产生的气道阻力更小，见图1-9。2012年，H erth等通过CT评估选取叶间裂完整的肺气肿患者，放置Zephyr活瓣，与药物控制组相比，手术后6个月、12个月的一秒用力呼气容积（Forced expiratory volume in one second, FEV1）均明显改善，但有气胸发生率增高的趋势，其他并发症的发生率与对照组无差异。

2．支气管内活瓣（IBV）

支气管内活瓣（Endobronchial valve, IBV）是一种伞状单向活瓣，内部为镍钛合金骨架，外覆有聚合物膜，可以让分泌物和气体流出，使得远端气道闭塞，见图1-10。2010年，Sterman等对91名以上叶肺气肿和阻塞为主要表现的患者进行了一项前瞻性研究，在两侧均放置了IBV。术后发现圣乔治呼吸问卷（St Georges respiratory questionnaire, SGRQ）评分较基线明显改善，并且未做治疗的肺叶体积也相应增大。最常见的并发症是气胸，并且有一名患者在置入活瓣4天后死于张力性气胸。

BLVR的最大问题在于叶间旁路通气。在Endobronchial valve for Emphysema palliation Trial中，发现与叶间裂不完整的患者相比较，活瓣治疗对叶间裂完整的患者的效果更好。内镜下测量旁路通气导管技术的出现或将解决这一问题。H erth等研究了Chartis系统，发现其预测患者对活瓣反应的准确性为75%。通过检测，预测结果良好的患者置入活瓣后，目标肺叶不张的程度和FEV1的改善均优于预测结果不好的患者。

（二）经支气管镜放置活瓣治疗手术后漏气

肺癌患者肺叶切除手术后发生持续漏气或者支气管胸膜瘘（Bronchopleural fistula, BPF）的概率为2%~12%。这种情况通常需要再次手术，死亡率极高。已有研究者应用BLVR活瓣技术成功治疗手术后BPF。目前FDA已经批准这项技术可以酌情使用在有指征的患者上。

（三）采用经支气管镜热蒸汽消融术（BTVA）治疗肺气肿

经支气管镜热蒸汽消融术（Bronchoscopic thermal vapor ablation, BTVA）是一项新的技术，使用热蒸汽或者热气流作用于肺气肿患者的肺组织，产生不可逆的炎症和纤维化。Snell等使用低能量（5cal/g肺组织）BTVA单侧治疗11例不均匀性肺气肿，取得了一定的疗效，但仍需大规模的临床试验佐证。

（四）采用支气管热成形术（BT）治疗重症哮喘

支气管热成形术（Bronchial thermoplasty, BT）是一项新技术，或将成为哮喘治疗的一项重要补充手段。支气管热成形术导管见图1-11。当重度持续性哮喘患者在吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂后，症状仍难以控制时，应考虑选用这种治疗方法的可能性。其原理是通过恒温灼烧使气道增厚的平滑肌减少，即使用热消融的方法来治疗哮喘，控制温度在65℃最佳，消融顺序为右下叶、左下叶及双上叶，分次间隔完成，气道选择3~10mm，每个亚段分4~5次灼烧，每次有效灼烧10s。2013年，Wechsler等完成了对162例进行支气管热成形术治疗患者的连续5年、每年一次的随访，以评估支气管热成形术治疗的长期安全性及其疗效的持久性。结果显示：受试者术后5年内的严重哮喘急性发作和因呼吸道症状而急诊就医的比例均持续减少，证明了支气管热成形术对哮喘控制的益处和安全性。

尽管FDA批准了这项技术，但仍需更进一步的研究以确定其短期和长期的安全性以及究竟什么样的患者可以从这项技术中获益最多。

七、采用内科胸腔镜诊治胸膜腔病变

单孔的内科胸腔镜已经在介入肺脏病学中应用以诊断、治疗胸膜腔病变。内科胸腔镜逐渐取代了胸膜腔活检作为恶性胸膜病变和感染性胸膜病变的诊断手段，除了取材的体积较小外，半硬质腔镜在诊断准确率方面和硬质腔镜已经没有差别。在治疗方面，内科胸腔镜也显现出独特优势。

（一）用于恶性胸膜腔积液的处理

2010年英国胸科协会 （BTS）在 Thorax 杂志上发布了“Local anaesthetic thoracoscopy:British thoracic society pleural disease guideline”。文中指出：内科胸腔镜同时可进行诊断和治疗，特别适合于胸膜间皮瘤的诊治，可减少胸腔操作，可减少活检针道转移及降低活检部位需要放疗的概率。

如果直视下胸膜呈现明显异常，可在内科胸腔镜下立即进行滑石粉喷洒胸膜腔闭锁术。研究表明，对于恶性胸膜疾病患者，在1个月时采用滑石粉喷洒的有效率（影像学评价）为84%左右。对于肺癌或乳腺癌胸膜转移的患者，亚组分析提示，滑石粉喷洒也具有明显的优势。滑石粉喷洒的并发症发生率可能与所用滑石粉的剂量和类型有关。Dresler等报道了一项关于滑石粉喷洒治疗恶性胸腔积液的大型随机临床研究，222例喷洒滑石粉的患者中有9例（4.1%）,240例接受其他治疗的患者中有7例（2.9%）死于可能与滑石粉相关的呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征。所有的这些病例可能与使用等级差、不均匀的滑石粉有关。Janssen等研究显示：在558例患者中，使用质量上乘的滑石粉，未发现与局麻胸腔镜下滑石粉喷洒相关的急性呼吸窘迫综合征或者死亡。因此，内科胸腔镜提供了很高的疾病诊断效力和有效的胸膜腔闭锁的治疗手段，但在考虑使用滑石粉喷洒治疗时，必须使用质量上乘的滑石粉。

（二）用于气胸的处理

在病情评估方面，Noppen等使用带荧光的胸腔镜，分别在白光下和荧光下观察气胸患者和正常对照人群的肺组织，发现原发性气胸患者的肺脏在白光下未发现异常的地方，使用荧光却可以看到大小不一的肺大疱。这些肺大疱的破裂可能是导致以后气胸反复发生的原因。

在治疗方面，目前对难治性气胸患者的标准治疗仍是胸外科手术[电视辅助胸腔镜手术（Video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）或小开胸下胸膜腔闭锁术伴或不伴肺叶切除]。但多项研究也已表明内科胸腔镜下滑石粉喷洒胸膜腔闭锁术对原发性和继发性气胸都是一种有效的治疗手段。对于临床上不适合进行外科手术或某些继发性气胸伴有明显高危因素的患者，可由操作经验丰富的医师对其进行内科胸腔镜下的治疗。Tschopp等在内科胸腔镜下滑石粉喷洒胸膜腔闭锁术治疗持续性漏气（＞7d）或复发性气胸的患者，具有较好的长期疗效，在平均5年的随访中显示有93%的成功率（未再出现相同侧的气胸）。一项随机对照研究比较了滑石粉喷洒胸膜腔闭锁术和经肋间胸管引流作为原发性自发性气胸患者的初始治疗的效果，显示滑石粉喷洒（复发率为5.1%,3/59）较经肋间胸管引流（复发率为34%,16/47）效果更好。因此，滑石粉喷洒胸膜腔闭锁术似乎是治疗原发性自发性气胸患者的一种有效手段。

慢性阻塞性肺疾病患者出现继发性气胸预示死亡风险增加及需要延长住院时间。这些患者因肺功能差而不适合手术，同时进行全麻的风险大。这些患者可通过胸管注入滑石粉浆治疗，亦可在局麻胸腔镜下治疗。Tschopp等的另一项随机病例研究中，应用滑石粉喷洒胸膜腔闭锁治疗41例COPD患者（平均FEV1占预计值41%）继发性相关气胸，3年的随访发现成功率约为95%，但是4例患者在术后30d内死亡，7例患者出现超过7d的持续性漏气。

内科胸腔镜有望在气胸治疗领域有所发展，但也需进一步与外科手术这一金标准进行疗效比较，以确定其治疗作用。而且，对于具有正常胸膜表面的患者，滑石粉喷洒时疼痛明显，治疗时可能需要深度镇静或者全麻，这也是一个开展治疗时亟待解决的问题。

（三）用于脓胸的处理

内科胸腔镜对治疗胸膜感染非常有帮助，能够分离局部分隔及粘连，准确放置胸管和引流。在欧洲，内科胸腔镜检查已经作为治疗脓胸的初始治疗手段。Colt、Soler、Brutsche等分别报道了使用内科胸腔镜检查治疗胸膜感染的病例，研究显示，治疗成功率高达91.6%，且无并发症。但仍需要进行大规模的前瞻性随机对照研究去阐明内科胸腔镜在胸膜感染治疗中的确切作用。内科胸腔镜可能是将来由呼吸内科医师和胸外科医师相互合作使用的一项治疗胸膜感染的技术。

八、展望

随着介入肺脏病学的不断发展和新技术的不断涌现，诊疗疾病的模式也在不断变化。过去认为只能通过药物和普通外科手术来治疗的疾病，现在可以由更微创的手段来治疗。尽管许多介入肺脏病学技术具有很好的应用前景，但目前还是需要前瞻性的随机对照研究来验证其安全性和临床有效性。可以预见，未来的进步主要来自以下领域：哮喘和COPD的管理，原发肿瘤和晚期转移肿瘤的处理，以及间质性肺疾病的诊疗。未来研究将着眼于以下几方面：

（1）支气管镜本身将继续改进其人机功效，提高超声图像质量，增加末梢肺泡显微显像功能，以及透壁显像功能。

（2）持续改进的导航技术不仅可以提高外周小结节的诊断率，而且可以为失去手术机会的患者提供精确热消融治疗。

（3）冷冻诊疗技术将用于活检和肺实质病灶的治疗，在偏心性病灶和间质性肺疾病的冷冻活检方面，应用将优于传统的经支气管肺活检术。

（4）经支气管肺减容术将和支气管热塑成形术一样，成为治疗上叶不均质性肺气肿和难治性哮喘的常规手段。

（5）介入肺脏病学将成为一个正式的亚临床专科，并会进行相应的资质认定。

【思考题】

近年来，介入肺脏病学领域主要出现了哪些应用于呼吸系统疾病诊治的新技术，有何意义？请举例说明。

【参考文献】

[1]Akulian J, Feller-Kopman D, Lee H, et al. Advances in interventional pulmonology.Expert Rev Respir Med,2014,8（2）:191-208.

[2]Hariri LP, Villiger M, Applegate MB, et al.Seeing beyond the bronchoscope to increase the diagnostic yield of bronchoscopic biopsy.Am J Respir Crit Med,2013, 187（2）:125-129.

[3]Herth FJ, Eberhardt R, Gompelmann D, et al.Radiological and clinical outcomes of using Chartis to plan endobronchial valve treatment.Eur Respir J,2013,41（2）:302-308.

[4]Herth FJ, Noppen M, Valipour A, et al.Efficacy predictors of lung volume reduction with Zephyr valves in a European cohort.Eur Respir J,2012,39（6）:1334-1342.

[5]Lischke R, Pozniak J, Vondrys D, et al.Novel biodegradable stents in the treatment of bronchial stenosis after lung transplantation.Eur J Cardiothorac Surg,2011,40（3）:619-624.

[6]Rahman NM, Ali NJ, Brown G, et al.Local anaesthetic thoracoscopy:British thoracic society pleural disease guideline 2010.Thorax,2010,65 （Suppl 2）:ii54-ii60.

[7]Snell G, Herth FJ, Hopkins P, et al.Bronchoscopic thermal vapour ablation therapy in the management of heterogeneous emphysema.Eur Respir J,2012,39 （6）:1326-1333.

[8]Sterman DH, Mehta AC, Wood DE, et al.A multicenter pilot study of a bronchial valve for the treatment of severe emphysema.Respiration,2010,79（3）:222-233.

[9]Wechsler ME, Laviolette M, Rubin AS, et al.Bronchial thermoplasty:Long-term safety and effectiveness in patients with severe persistent asthma.J Allergy Clin Immunol,2013,132（6）:1295-1302.

[10]Xiang Y, Zhang F, Akulian J, et al.EBUS-TBNA by a new Fuji EBUS scope（with video）.J Thorac Dis,2013,5（1）:36-39.

[11]Yarmus L, Akulian J, Gilbert C, et al.Cryoprobe transbronchial lung biopsy in patients after lung transplantation:a pilot safety study.Chest,2013,143（3）:621-626.

（吕昕）